Гипокальциемия: что это такое, симптомы, причины, лечение, признаки, диагностика


Гипокальциемию диагностируют при концентрации общего Ca в сыворотке <8,8 мг% на фоне нормального уровня белков в плазме или при концентрации ионизированного Ca в сыворотке <4,7 мг%.

Гипокальциемия имеет место в случае сывороточных концентраций кальция <2,1 ммоль/л.

Причины гипокальциемии

  • Гипальбуминемия (ренальные потери, нарушение гепатического синтеза), падение общего уровня кальция
  • Алкалоз, падение уровня ионизированного кальция (ок.0,2 мг/дл или 0,05 ммоль/л на 0,1 рН-единицы)
  • Быстрый подъем уровня фосфатов (например, распад клеток в рамках рабдомиолиза, синдром лизиса опухоли), вначале падение уровня ионизированного кальция, а в дальнейшем концентрации общего кальция
  • Хроническая почечная недостаточность
  • Острый панкреатит
  • Лекарственные препараты:
  • препараты химиотерапии: цисплатин, карбоплатин, 5-фторурацил, циклофосфамид, ифосфамид
  • сульфат магния
  • петлевые диуретики
  • аминогликозиды: амикацин, гентамицин, неомицин вследствие повышенного выведения магния почками
  • альбумин и жировые растворы, например, также пропофол, вследствие образования хелатов
  • ацетилсалициловая кислота
  • гепарин
  • противосудорожные препараты: фенитоин, фенобарбитал вследствие повышения метаболизма витамина D, примидон
  • туберкулостатики: рифампицин, изониазид
  • амфотерицин В
  • бифосфонаты
  • циметидин
  • передозировка блокаторов кальциевых каналов.

Причины гипокальциемии включают:

  • гипопаратиреоз;
  • псевдогипопаратиреоз;
  • дефицит витамина D;
  • заболевания почек.

Гипокальциемия встречается намного реже, чем гиперкальциемия. Наиболее частая причина гипокальциемии — низкий уровень альбумина, на фоне которого уровень ионизированного кальция нормальный. С другой стороны, в случае алкалоза, возникающего при гипервентиляции, уровень ионизированного кальция в крови снижен, а общего кальция — нормальный.

Хотя гипокальциемия может развиться в результате нарушения любого механизма регуляции уровня кальция в крови, чаще всего она возникает из-за сниженной секреции ПТГ или блокирования поступления кальция из костей.

Гипокальциемия может развиться в результате гипомагниемии, например при мальабсорбции либо под действием диуретиков или ингибиторов Н+,К+-АТФазы (ингибиторов протонной помпы), и/или при злоупотреблении алкоголем. Дефицит магния блокирует секрецию ПТГ, а также нарушает действие ПТГ на кости и почки, что и вызывает гипокальциемию.

Гипопаратиреоз. Транзиторный гипопаратиреоз после субтотальной тиреоидэктомии встречается часто, но постоянный (если операция выполняется опытным хирургом) — меньше, чем в 3% случаев.

Идиопатический гипопаратиреоз — это редкое спорадическое или наследуемое состояние, характеризующееся отсутствием или атрофией околощитовидных желез.

Псевдогипопаратиреоз. Псевдогипопаратиреозом называют редко встречающуюся группу расстройств, для которых характерна не недостаточность ПТГ, а резистентность органов-мишеней к нему. Эти расстройства передаются по наследству.

У больных с псевдогипопаратиреозом Ia типа имеется мутация в гене, кодирующем белок Gs-α1 аденилатциклазного комплекса GNAS1). В результате почки не реагируют на ПТГ усилением экскреции фосфата и цАМФ. Из-за гиперфосфатемии возникает гипокальциемия. Может иметь место вторичный гиперпаратиреоз с соответствующим поражением костей. Сопутствующие аномалии включают низкорослость, округлое лицо, умственную отсталость с кальцинозом базальных ганглиев, легкий гипотиреоз и слабо выраженные другие эндокринные нарушения.

Псевдогипопаратиреоз Ib типа изучен хуже.У больных определяется гипокальциемия, гиперфосатемия и вторичный гиперпаратиреоз, но отсутствуют сопутствующие аномалии.

Псевдогипопаратиреоз II типа встречается еще реже. У таких больных введение экзогенного ПТГ сопровождается нормальным повышением уровня цАМФ в моче, но концентрация Ca в сыворотке или содержание фосфата (PO4) в моче не возрастают. Предполагают, что в этих случаях имеет место резистентность внутриклеточных процессов к цАМФ.

Дефицит витамина D и связанные с ним расстройства. Витамин D поступает в организм с продуктами, исходно содержащими его большое количество или обогащенными им. Дефицит витамина D может быть также следствием нарушения его метаболизма, как это происходит под влиянием некоторых фармакологических средств (фенитоина, фенобарбитала, рифампицина), или сниженного образования в коже из-за недостатка солнечного освещения. Синтез витамина в коже снижается и при старении. Снижение синтеза витамина D в коже является частой причиной приобретенного его дефицита у людей, мало бывающих вне дома, проживающих в высоких северных или южных широтах или носящих одежду, полностью закрывающую тело. Соответственно очень часто встречается скрытый дефицит витамина D. Наибольшему риску подвержены люди преклонного возраста, так как у них снижена способность кожи синтезировать витамин, они получают малые его количества с пищей и редко бывают на солнце. Действительно, большинство случаев дефицита витамина D обусловлено одновременно снижением его синтеза в коже и недостаточным его потреблением.

Витамин D-зависимый рахит I типа наследуется аутосомным рецессивным путем; в его основе лежит мутация в гене, кодирующем фермент Iα-гидроксилазу. Этот фермент, который в норме экспрессируется в почках, необходим для превращения неактивного витамина D в активный кальцитриол.

При витамин D-зависимом рахите II типа органы-мишени не реагируют на кальцитриол.

Заболевания почек. Заболевания канальцевого аппарата почек могут сопровождаться тяжелой гипокальциемией, которая связана с усиленной потерей Ca через почки и нарушением образования в почках 1,25(OH)2D. Особенно повреждает почечные канальцы и метаболизм витамина D кадмий.

Прочие причины. Прочие причины гипокальциемии включают:

  • снижение уровня Mg;
  • острый панкреатит;
  • гипопротеинемию;
  • синдром голодных костей (гипокальциемия и гипофосфатемия после хирургической или медикаментозной коррекции гиперпаратиреоза у больных, у которых кости под влиянием избытка ПТГ усиленно высвобождали Са; синдром голодных костей наблюдался после паратиреоидэктомии, после трансплантации почки);
  • септический шок;
  • гиперфосфатемия (механизм гипокальциемии не совсем понятен; к ней особенно предрасположены больные с задержкой в организме РО4 вследствие почечной недостаточности);
  • прием некоторых фармакологических средств, в том числе противосудорожных (фенитоина, фенобарбитала), а также рифампицина, который нарушает метаболизм витамина D, и препаратов, применяемых для коррекции гиперкальциемии;
  • переливание >10 единиц цитратной крови и применение рентгеноконтрастных препаратов, содержащих этилендиаминтетрауксусную кислоту, хелирующую двухвалентные ионы (снижение концентрации биологически активного ионизированного Ca без изменений уровня общего уровня Ca в сыворотке);
  • инфузию гадолиния (может вызывать ложное снижение концентрации Са).

Хотя гипокальциемию можно было бы ожидать и при избыточной секреции кальцитонина, при медуллярном раке щитовидной железы (и очень высоких концентрациях кальцитонина в крови) низкий уровень Ca в сыворотке находят очень редко.

Симптомы и признаки гипокальциемии

  • Нарушение бодрствования, внимания и концентрации
  • Судорожные припадки
  • Парестезия, тетания
  • Спутанность сознания, состояния страха, ажитация, галлюцинации, депрессия
  • Синдром хореи и синдром Паркинсона при хронической гипокальциемии
  • АВ-блокады, остановка кровообращения

Умеренная гипокальциемия обычно протекает бессимптомно, а при выраженной — возникает так называемая классическая тирада: карпопедальный спазм, стридор и судороги. При этом наблюдается характерный спазм кисти («рука акушера»). Появляются ощущения покалывания в области кистей и стоп, а также вокруг рта. Склонность к судорогам кистей рук можно выявить, искусственно понизив их кровоснабжение: для этого накладывают как обычно манжетку тонометра и пережимают ей артерию на 3 мин. В результате развивается характерный спазм кисти (симптом Труссо). Менее надёжно выявляет скрытую склонность к судорогам симптом Хвостека — при поколачивании пальцем области выхода лицевого нерва возникают спазмы мышц лица на этой же стороне. По результатам ЭКГ может удлиняться интервал Q— Т, что предрасполагает к развитию желудочковой аритмии. Длительная гипокальциемия и гиперфосфатемия (например, при гипопаратиреозе) могут вызывать катаракту, кальцификацию базальных ганглиев и эпилепсию. Гипокальциемия и гипофосфатемия на фоне дефицита витамина D у взрослых вызывает остеомаляцию.

Гипокальциемия часто протекает бессимптомно. Главные клинические проявления самой гипокальциемии связаны с изменениями мембранного потенциала клеток, обусловливающими нейромышечную возбудимость.

Неврологические проявления. Часто возникают спазмы мышц спины и ног.

Тетания в типичных случаях связана с тяжелой гипокальциемией, но встречается и при снижении только ионизированной фракции Ca в отсутствие явной гипокальциемии.

Тетания может быть как явной, проявляющейся спонтанными симптомами, так и латентной, которая выявляется только с помощью провокационных манипуляций. Латентная тетания обычно встречается при меньшем снижении концентрации Ca в сыворотке.

Другие проявления. Для хронической гипокальциемии характерны и другие проявления: сухость и шелушение кожи, ломкость ногтей и жесткость волос. Иногда развиваются кандидозные инфекции (особенно часто при идиопатическом гипопаратиреозе). При длительной гипокальциемии отмечаются и катаракта, причем коррекция уровня Ca в сыворотке не приводит к ее обратному развитию.

Диагностика гипокальциемии

  • Лабораторные данные: пониженный уровень кальция, креатинин повышен/СКФ понижена, почечная недостаточность? Анализ газов крови (показатель рН).
  • КТ или МРТ черепа: обызвествления паренхимы головного мозга
  • ЭКГ: удлинение интервала QT, инверсия Т-волны.
  • Расчет или измерение уровня ионизированного Ca.
  • Определения уровней Mg, ПТГ, PO4, щелочной фосфатазы и витамина D в крови, а также цАМФ и PO3 в моче.

Поскольку симптомы гипокальциемии и гипомагниемии похожи, следует всегда одновременно определять концентрацию магния в сыворотке

Диагноз гипокальциемии устанавливают при концентрации общего Ca в сыворотке <8,8 мг%. Однако поскольку при низком уровне белка в плазме снижается концентрация только общего, а в не ионизированного Ca в сыворотке, уровень ионизированного Ca рассчитывают, исходя из концентрации альбумина. При подозрении на снижение уровня ионизированного Ca следует прибегнуть к его прямому измерению, даже при нормальной концентрации общего Ca в сыворотке. При гипокальциемии необходимо оценивать функцию почек, исследовать содержание PO4, Mg и щелочной фосфатазы в сыворотке.

В отсутствие явных причин гипокальциемии необходимы дальнейшие исследования. Начинать следует с определения концентраций Mg, PO4, ПТГ, щелочной фосфатазы. Содержание PO4 и цАМФ в моче определяют при подозрении на псевдогипопаратиреоз.

Концентрацию ПТГ нужно измерять методом, определяющим интактную молекулу гормона. Поскольку гипокальциемия является главным стимулятором секреции ПТГ, его концентрация в этих условиях должна быть повышенной. Таким образом:

  • низкие или даже низконормальные концентрации ПТГ не соответствуют гипокальциемии и заставляют предполагать гипопаратиреоз;
  • неопределимые концентрации ПТГ свидетельствуют об идиопатическом гипопаратиреозе;
  • высокие концентрации ПТГ указывают на псевдогипопаратиреоз или нарушение метаболизма витамина D.

Наличие гипопаратиреоза доказывается дальше высоким уровнем PO4 и нормальным уровнем щелочной фосфатазы в сыворотке.

При псевдогипотиреозе I типа, несмотря на высокую концентрацию ПТГ в крови, в моче отсутствуют цАМФ и РО4. Инъекции экстракта околощитовидных желез или рекомбинантного человеческого ПТГ не повышают уровня цАМФ в сыворотке или моче. При псевдогипопаратиреозе 1α типа часто выявляются также аномалии скелета. У пациентов с заболеванием Ib типа скелетные аномалии отсутствуют, но имеются проявления почечной патологии.

Для дефицита витамина D характерны остеомаляция или рахит с типичными скелетными аномалиями, выявляемыми при рентгенографии.

Тяжелая форма гипокальцимии может влиять на показатели ЭКГ. Это обычно выражается в удлинении интервалов QTc и ST. Также могут происходить изменения в реполяризации,такие как достижение максимальных значений или инверсия зубца Т. ЭКГ также в некоторых случаях может свидетельствовать об аритмии или о блокаде сердца у пациентов, страдающих от тяжелой гипокальцимии. Однако диагностика гипокальцимии не подразумевает анализа ЭКГ.

Лечение гипокальциемии

  • Этиотропное: лечение основного заболевания
    Симптоматическое: восполнение кальция введением 1% хлорида кальция.
  • При тетании — глюконат Ca в/в.
  • При послеоперационном гипопаратиреозе — Ca внутрь.
  • При хронической гипокальциемии — Ca и витамин D внутрь.

При тетании в/в вводят раствор глюконата Ca в течение 10 мин. Эффект бывает быстрым, но непродолжительным. Для пациентов, получающих дигоксин, вливания Ca могут быть опасными, и их следует проводить. Если тетания связана с гипомагниемией.то ее на время удается купировать введением Ca или К, но полный эффект достигается только при восполнении дефицита Mg. Обычно в/в вводят 10% раствор сульфата Mg (MgSO4) с последующим назначением солей Mg внутрь.

При транзиторном гипопаратиреозе, часто достаточно назначить пероральные добавки Ca. Иногда после субтотальной паратиреоидэктомии часто развивается тяжелая и длительная гипокальциемия. В послеоперационном периоде нередко приходится долгое время вводить Ca парентерально.

При хронической гипокальциемии нередко достаточны лишь пероральные добавки Ca, иногда с витамином D. В отсутствие почечной недостаточности витамин D назначают в виде стандартных пероральных добавок. Без адекватного приема Ca и PO4 с пищей или в виде добавок терапия витамином D неэффективна.

Пациентам с почечной недостаточностью назначают кальцитриол или другой аналог 1,25(OH)2D, поскольку эти соединения не нуждаются в активации в процессе своего метаболизма в почках. Превращение холекальциферола в активную форму витамина нарушено при гипопаратиреозе; поэтому таким больным обычно назначают кальцитриол. При псевдогипопаратиреозе иногда можно обойтись пероральными добавками одного Ca.

Аналогами витамина D являются дигидротахистерол и кальцитриол. При использовании аналогов витамина D, особенно длительно действующего кальцитриола, возможны проявления их токсичности в виде тяжелой гиперкальциемии с клиническими симптомами. Поэтому необходимо контролировать концентрацию Ca в сыворотке, вначале еженедельно, а затем (после стабилизации уровня Ca) — с 1-3-месячными интервалами.

В случае тяжёлой гипокальциемии необходимо принять немедленные меры.

  • Вводят раствора кальция глюконата, разведённого в натрия хлорида.
  • Уровень кальция в сыворотке контролируют каждые 6 ч, коррекцию гипокальциемии проводят в соответствии с полученными результатами.
  • В случае резистентности к проводимой терапии требуется исключить гипомагниемию, при её выявлении провести соответствующую коррекцию.
  • Рекомендовано мониторирование данных ЭКГ.
  • При сочетании с гипофосфатемией:
  • в течение 24 ч внутривенно вводят 50 ммоль магния хлорида;
  • большая часть введённой дозы магния выводится почками, поэтому могут потребоваться повторные его введения, чтобы восстановить запас в организме.
Источник: www.wyli.ru

Гипокальциемия – патологическое состояние, которое развивается вследствие нарушения электрофизиологического процесса, и характеризуется снижением уровня кальция в организме. Данная патология может носить как острый, так и хронический характер. Важно своевременно установить причину прогрессирования заболевания и начать проводить адекватное лечение, чтобы избежать развития опасных для здоровья последствий. Гипокальциемия может возникнуть у людей из различных возрастных категорий, в том числе и у маленьких детей.

Онлайн консультация по заболеванию «Гипокальциемия».

Задайте бесплатно вопрос специалистам: Эндокринолог.

Причины

  • гипопаратиреоз. Это наиболее частая причина прогрессирования патологии у людей;
  • увеличенная выработка тиреокальцитонина;
  • гиповитаминоз D. В случае прогрессирования этой патологии, нарушаются процессы всасывания кальция в кишечнике человека, его обмен в костных структурах. Данная причина чаще всего приводит к развитию патологии у детей;
  • гипомагниемия;
  • ахолия;
  • заболевания ЖКТ;
  • некомпенсированный хронический алкалоз;
  • гипоальбуминемия;
  • почечная недостаточность;
  • заболевания поджелудочной железы воспалительного характера. В случае их прогрессирования наблюдается отложение солей кальция на участке жирового некроза;
  • токсический шок;
  • метастазирование злокачественных опухолей;
  • патологии костей;
  • приём некоторых групп лекарственных препаратов;
  • гипокальциемия у новорождённых может развиться из-за недоношенности или же в том случае, если у матери есть сахарный диабет. Также причиной снижения концентрации кальция в организме может быть то, что малыша кормят специальными смесями, в составе которых присутствует фосфор.

Симптоматика

Проявления гипокальциемии

Гипокальциемия длительное время может протекать бессимптомно. Симптомы могут не проявляться, даже если концентрация кальция не ниже 2,0–2,2 ммоль на литр. Если же этот показатель снижается, то симптоматика патологии становится все более выраженной.

В случае прогрессирования гипокальциемии наблюдаются такие симптомы:

  • так как болезнь часто сочетается с гиперкалиемией, то первый симптом, который проявляется у человека – повышенная возбудимость нервных и мышечных структур;
  • парезы конечностей;
  • боли в костях;
  • ухудшение памяти;
  • судороги;
  • бронхоспазм;
  • бессонница;
  • головокружение;
  • тахикардия;
  • симптом Хвостека;
  • симптом Труссо;
  • неврозы;
  • на фоне прогрессирования гипокальциемии наблюдаются трофические нарушения;
  • аритмия;
  • рвота;
  • ларингоспазм.

Важно при появлении первых признаков патологии немедленно обратиться в медицинское учреждение для проведения диагностики, выявления основной причины прогрессирования гипокальциемии, а также для лечения этого состояния.

Гипокальциемия у детей

Гипокальциемия у детей может развиваться из-за неполноценного питания. Часто патология поражает детей раннего возраста. Если наблюдается ускоренный рост ребёнка, повышенные нагрузки, то обычно симптоматика более выражена:

  • тетания. Обычно она атипичного характера. У малыша могут неметь ноги, подёргиваться определённые мышцы и прочее;
  • мягкий мышечный спазм;
  • диарея;
  • карпопедальный спазм;
  • ларингоспазм;
  • повышение внутричерепного давления.

Симптомы гипокальциемии

Диагностика

Диагностикой гипокальциемии занимается врач педиатр или эндокринолог. Стандартная программа диагностики данного патологического состояния включает в себя:

  • анализ крови. Необходим, чтобы оценить уровень ионов кальция в сыворотке;
  • рентген. Данный инструментальный метод необходим, чтобы оценить состояние костных структур в организме;
  • биохимия крови. Даёт возможность выяснить концентрацию билирубина в крови, магния, витамина D, креатинина, фосфата и прочее.

Лечение

Лечение гипокальциемии необходимо начинать сразу же, как только были получены результаты анализов. План лечения разрабатывает лечащий врач, с учётом общего состояния пациента, а также тяжести протекания у него заболевания:

  • диетотерапия. Врач разрабатывает специальную диету, которая будет обогащена солями кальция – до 2020 мг в стуки;
  • пациенту рекомендовано как можно больше времени проводить под солнечными лучами, но не загорать, а просто совершать пешие прогулки;
  • не использовать солнцезащитные косметические средства, так как они блокируют ультрафиолет, необходимый для полноценного синтеза витамина D;
  • медикаментозное лечение основывается на приёме препаратов, содержащих кальций и витамин D;
  • также важно проводить лечение заболеваний, которые могли спровоцировать прогрессирование гипокальциемии.

В случае остро развивающейся гипокальциемии необходимо проводить неотложные мероприятия, так как данное состояние угрожает не только здоровью, но и жизни пациента:

  • показано проводить медленное в/в введение стерильных растворов хлорида натрия, глюкозы, глюконата кальция. Данная терапия проводится обязательно, чтобы уменьшить проявления болезни, а также риск развития осложнений;
  • если на фоне острой гипокальциемии наблюдается гипомагниемия, показано вводить в вену сульфат магния.

Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?

Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания

Читать нас на Яндекс.Дзен

Заболевания со схожими симптомами:

Источник: SimptoMer.ru

Гипокальциемия – это низкий уровень содержания кальция в крови.

Медицинская норма составляет 2,2-2,5 моль/литр, когда показатели меньше 1,87, это свидетельствует о наличие заболевания и требует немедленной консультации у специалиста и определенного лечения.  Болезнь может носить острый или хронический характер, развиваться у людей всех возрастов, в том числе у детей.

К проявлениям относятся парестезии, тетания, а также при тяжелом состоянии — эпилептические припадки, энцефалопатия, сердечная недостаточность. Диагностика основана на определении уровня кальция в плазме. Лечение гипокальциемии включает введение кальция, иногда в комбинации с витамином D.

Причины возникновения

Гипокальциемию могут вызывать заболевания, приводящие к нарушению освобождения кальция из костей или хронической потере кальция вместе с мочой. Поскольку большая часть кальция связана с альбумином, то недостаток данного белка вызывает снижение уровня кальция в крови. Но вызванная недостатком альбумина гипокальциемия не приводит к каким-либо последствиям, так как симптомы гипокальциемии определяются лишь содержанием кальция, не связанного с альбумином.

Причинами гипокальциемии также выступают:

  • различные новообразования;
  • болезни паращитовидных желез или их резекция;
  • токсическое поражение печени при отравлении некачественным алкоголем или солями тяжелых металлов;
  • гипоальбуминемия;
  • дефицит витамина D;
  • недостаточное поступление кальция с пищей при голодании, исключение из рациона молочных продуктов,
  • обильное потоотделение;
  • беременность и кормление ребенка грудным молоком;
  • нарушение процесса всасывания кальция по причине диареи, резекции кишки, недостаточной функции поджелудочной железы;
  • гиподинамия;
  • аллергические реакции;
  • гипернатриемия;
  • прием кортикостероидов и интерлейкинов;
  • прием препаратов для лечения гиперкальциемии: антиконвульсантов (фенитоина, фенобарбитала) и рифампина;
  • применение радиоконтрастных агентов, которые содержат этилендиаминтетраацетат;
  • переливание цитратной крови (более 10 единиц);

Причинами гипокальциемии могут быть шоковое состояние или сепсис.

К проявлению симптомов гипокальциемии ведут гипопаратиреоз, снижение функций паращитовидных желез, которые отвечают за процесс обмена кальция в организме.

Еще одной причиной гипокальциемии выступает псевдогипопаратиреоз, который представляет собой наследственное заболевание, связанное с нечувствительностью организма к паратиреоидному гормону, что вызывает снижение уровня кальция и повышение концентрации фосфора.

Снижению уровня кальция могут способствовать болезнь Олбрайта, почечная недостаточность, сопровождаемая нарушением обмена витамина D, фосфора и солей кальция.

Симптомы гипокальциемии

Острая гипокальциемия является достаточно опасным недугом, который характеризуется следующими особенностями. У взрослых первый ее симптом – это синдром массированного цитолиза. Это случается при гемолизе, гепатозе, применении цитостатиков, синдроме длительного раздавливания, ожоговом и тяжелом травматическом шоке. В таких ситуациях ионизированный кальций быстро покидает кровь. Гиперфосфатемическая гипокальциемия будет набирать весьма значительные обороты, если цитолиз сопровождается почечной недостаточностью (острой формы).

Симптомы гипокальциемии достаточно разнообразны. Они могут привести больного к опасным состояниям, так как проявляются аритмией и судорогами (во время тяжелого течения). Очень часто острая фаза заболевания протекает малосимптомно и быстро проходит.

Что касается хронической формы данной болезни, то она практически всегда обладает характерной клинической картиной. Так как главными причинами гипокальциемии являются гипопаратиреоз, гипомагниемия, рахит и хроническая почечная недостаточность, то симптоматика заболевания проявляется повышенной нервно-мышечной возбудимостью с тетанией. Тетания характеризуется периоральными и периферическими парестезиями, а также, карпо-педальным спазмом. Временами, наблюдаются судороги, бронхоспазм, а также, ларингоспазм.

Наиболее частые симптомы гипокальциемии хронического типа имеют неврологический и нервно-мышечный характер. У пациентов могут наблюдаться мышечные спазмы стоп и кистей, гримасы лица, спазмы гортани, общие судороги, депрессия, психоз, раздражительность, а также, остановка дыхания.

Гипокальциемия у детей

Признаки гипокальциемического синдрома могут проявиться у ребенка в любом возрастном периоде, но группу риска по данной патологии составляют новорожденные дети, рожденные раньше положенного срока, а также дети, рожденные женщиной, страдающей тяжелой формой сахарного диабета. Характерным проявлением гипокальциемии у детей, рожденных раньше срока, является полное отсутствие зависимости тяжести течения гипокальциемии от уровня лабораторных показателей, то есть во многих ситуациях тяжелая «лабораторная гипокальциемия» протекает бессимптомно.

Главным этиопатогенетическим фактором, провоцирующим развитие гипокальциемии у детей любого возрастного периода является алиментарный, то есть отсутствие достаточного поступления в организм ребенка витамина группы Д и кальция. Вспомогательными провоцирующими факторами риска является недостаток белка в крови ребенка преимущественно альбуминовой фракции и в меньшей степени недостаточность паращитовидных желез.

Клинические проявления гипокальциемии у детей сходны со взрослыми пациентами лишь с той разницей, что интенсивность их проявлений более выраженная и риск возникновения осложнений при данном состоянии достаточно высок. Появление у ребенка признаков развития ларингоспазма в виде невозможности выполнения полноценного вдоха, шумного дыхания и громкого кашля требует немедленного медикаментозного вмешательства и последующей госпитализации в стационар с целью определения уровня кальция в сыворотке крови и дальнейшей коррекции гипокальциемии.

К препаратам экстренной помощи при острой форме гипокальциемии у детей относится Кальция глюконат 10% раствор в расчетной дозе 1 мл/1 кг веса ребенка методом внутривенной инъекции в сочетании с 200 мг элементарного кальция.

Диагностика

Диагностикой гипокальциемии занимается врач педиатр или эндокринолог. Стандартная программа диагностики данного патологического состояния включает в себя:

  • анализ крови. Необходим, чтобы оценить уровень ионов кальция в сыворотке;
  • рентген. Данный инструментальный метод необходим, чтобы оценить состояние костных структур в организме;
  • биохимия крови. Даёт возможность выяснить концентрацию билирубина в крови, магния, витамина D, креатинина, фосфата и прочее.

Как лечить гипокальциемию

Лечение у взрослых, направленное на повышение уровня кальция в крови, зависит от причин, вызвавших патологическое состояние и от симптомов, сопровождающих это состояние:

  1. Если дело дошло до тяжелой тетании, то, безусловно, препараты кальция, принимаемые внутрь, не дадут должного эффекта. В подобных случаях назначают внутривенное введение 10% раствора глюконата кальция (внутривенно медленно или капельно с глюкозой). Однако пациентам, имеющим болезни сердца и получающим сердечные гликозиды, введение кальция может оказаться опасным (риск тромбозов), поэтому здесь проявляют максимум осторожности: коль нет иного выхода, кальций вводят, но делают это, проводя одновременно профиль ЭКГ.
  2. Не совсем эффективным окажется лечение, состоящее только из кальция при гипокальциемии с тетанией, обусловленной снижением уровня магния в крови, поэтому, только восполнив дефицит Mg, можно рассчитывать на желаемый результат;
  3. После хирургического вмешательства (удаление ЩЖ по поводу рака или удаление крупной аденомы ЩЖ), а также после паратиреоидэктомии в большинстве случаев ограничиваются назначением препаратов кальция внутрь. Если же послеоперационный период протекает тяжело, сопровождается резким уменьшением количества кальция в крови, да еще на фоне почечной недостаточности, не обойтись без инфузий кальция с добавлением к лечению активной формы витамина D – кальцитриола.
  4. Лечение хронической формы гипокальциемии, сопровождающей гипопаратиреоз и почечную недостаточность, сводится к применению кальция в сочетании с витамином D в капсулах, таблетках и пищевых добавках.
  5. Особенно внимательно следует отнестись к лечению гипокальциемии у больных, страдающих ХПН, терапия препаратами кальция у них проходит на фоне ограничивающей фосфор диеты и исключения (по возможности) препаратов, связывающих фосфор, иначе гиперфосфатемии не избежать. Небезопасно при почечной недостаточности и введение витамина D, поэтому его применение стараются ограничивать и назначать только при наличии явных признаков остеомаляции;
  6. Лечение витамин-D-зависимого рахита I типа с успехом проходит при назначении кальцитриола, который быстро приводит в норму электролитный состав, позитивно влияя на костную ткань. Как правило, к использованию препаратов Ca и P в подобных случаях не прибегают;
  7. Что касается витамин-D-зависимого рахита II типа, то для его лечения, наряду с препаратами кальция, назначаются большие дозы кальцитриола.

Разумеется, если гипокальциемия вызвана не банальными причинами (например, дефицит элемента в пищевом рационе) и терапия не может быть ограничена пищевыми добавками с Ca, схемы лечения утверждает врач. Только доктор, занятый проблемами данной области, опираясь на результаты лабораторных исследований, может назначать препараты, а также изменять их дозы в ту или иную сторону.

Профилактика

Для того чтобы предотвратить развитие гипокальциемии необходимо обеспечить достаточное поступление кальция в организм, обеспечить это можно приемом специальных медикаментозных препаратов (если есть причины и основания к развитию болезни). Важно обогатить рацион продуктами, богатыми микроэлементом и витамином D, к примеру, молочной продукцией, кунжутом, орехами, печенью рыбы и другим.

В летнее время стоит достаточное количество времени проводить на солнце, поскольку ультрафиолетовые лучи стимулируют выработку витамина D, который способствует усвоению кальция, но в часы особой активности небесного светила следует все же воздержаться от длительных прогулок.

Необходимо поддерживать общее состояние здоровья, следить за поступлением микроэлементов (магния, калия, белка) и витаминов (С, К, В) в организм. Обеспечить оптимальное их поступление можно при помощи специальных витаминно-минеральных комплексов.

Заключение

Снижение уровня в крови кальция может сопровождать ряд достаточно серьезных заболеваний и проявляться симптомами, которые даже могут быть опасны для жизни больного. В некоторых случаях это состояние требует оказания больному неотложной медицинской помощи, в других – длительного приема витамина D и препаратов кальция, в третьих – отказ от приема некоторых лекарственных средств.

Гипокальциемия, даже бессимптомная, обнаруженная случайно, требует проведения повторного анализа и дальнейшего всестороннего обследования пациента. Помните: лучше проявить излишнюю бдительность и убедиться, что человек здоров, чем своевременно не диагностировать серьезную патологию. Ведь правильный диагноз – залог успешного лечения, которое, несомненно, приведет к улучшению состояния и самочувствия больного.

Источник: doctor-365.net

Состояние, характеризующееся снижением в крови уровня общего кальция менее 2,0-2,2 ммоль/л, а ионизированного (свободного) – менее 1,0-1,7 ммоль/л называют гипокальциемией. Это обменно-эндокринный синдром, встречающийся при многих тяжелых соматических заболеваниях, тяжелых травмах и после серьезных операций.

О причинах и механизме развития гипокальциемии, о симптомах, принципах диагностики и тактике лечения этого состояния пойдет речь в нашей статье.

Виды

Различают 2 варианта этой патологии:

  • гипокальциемию, возникающую из-за снижения в крови уровня паратиреоидного гормона (паратгормона, гормона, синтезируемого паращитовидными железами);
  • гипокальциемию, связанную с нечувствительностью тканей организма к паратиреоидному гормону; содержание последнего в крови при этом выше нормы.

Причины и механизм развития

Уровень кальция в крови – достаточно постоянная величина. Регулируют его паратгормон, витамин D и активные продукты его обмена. В зависимости от содержания в плазме кальция паращитовидные железы вырабатывают большее либо меньшее количество паратиреоидного гормона.

Гипокальциемия – не самостоятельная патология, а симптомокомплекс, который развивается при снижении уровня в крови паратгормона, развитии устойчивости организма к его действию, приеме определенных лекарственных препаратов.

Снижение уровня кальция в крови, связанное с низким уровнем паратгормона (первичным гипопаратиреозом), может иметь место в следующих ситуациях:

  • недоразвитие паращитовидных желез;
  • разрушение паращитовидных желез метастазами, радиоактивным излучением (в частности, при проведении лучевой терапии), во время хирургического вмешательства на щитовидной или околощитовидных железах;
  • поражение паращитовидных желез аутоиммунным процессом;
  • снижение выделения паратгормона при пониженном уровне магния в крови, гипокальциемии новорожденных, синдроме голодных костей (так называют состояние после удаления паращитовидных желез), дефектах гена паратиреоидного гормона.

К гипокальциемии на фоне высокого содержания в крови паратгормона приводят:

  • гиповитаминоз D при заболеваниях печени, синдроме мальабсорбции, дефиците питания, избыточном пребывании на солнце, острой либо хронической недостаточности функции почек;
  • устойчивость организма к витамину D при нормальном его поступлении (в случае патологии рецепторов к витамину D или же дисфункции почечных канальцев);
  • нечувствительность организма к паратгормону (при гипомагниемии и псевдогипопаратиреозе).

Прием некоторых лекарственных препаратов также может обусловливать развитие гипокальциемии. Таковыми являются:

  • бисфосфонаты и кальцитонин (угнетают процессы выхода кальция из костей в кровь);
  • донаторы кальция (фосфаты, цитратная кровь, вводимая путем гемотрансфузий);
  • препараты, влияющие на обмен витамина D в организме (антиконвульсанты, некоторые противогрибковые средства, в частности, кетоконазол).

Реже гипокальциемию вызывают:

  • генетические заболевания околощитовидных желез (изолированный гипопаратиреоз, синдромы ди Джорджи и Кенни-Кейффи, псевдогипопаратиреоз типов Ia и Ib, гипокальциемическая гиперкальциурия и другие);
  • гипервентиляция легких;
  • массивный распад злокачественной опухоли;
  • метастазы остеобластов;
  • острое воспаление ткани поджелудочной железы (панкреатит);
  • острый рабдомиолиз (тяжелая миопатия, сопровождающаяся разрушением миоцитов (клеток, из которых состоят мышцы));
  • состояние токсического шока.

Симптомы

Признаком гипокальциемии могут быть парестезии.

Если уровень кальция в крови снижен незначительно, внешние признаки такого состояния отсутствуют – оно протекает бессимптомно.

В случаях, когда кальций снижается ниже 2,0 ммоль/л, у больного могут возникнуть такие симптомы:

  • внезапные спазмы гортани и бронхов (ларинго- и бронхоспазмы);
  • неприятные ощущения, чувство ползания мурашек, покалывания, онемения в пальцах верхних и нижних конечностей, вокруг рта (этот состояние носит название «парестезии»);
  • симптом Труссо (при сдавливании верхней конечности манжетой тонометра ее пальцы немного сгибаются и приводятся к ладони);
  • симптом Хвостека (подергивание губ при постукивании пальцем между углом рта и скуловой губой или впереди козелка ушной раковины);
  • судороги, тетания;
  • экстрапирамидные гиперкинезы (непроизвольные движения, обусловленные отложением кальция в базальных ганглиях) – дистония, тремор (дрожание), атетоз, тики, миоклония и другие;
  • расстройства зрения (проявление субкапсулярной катаракты).

Кроме того, пациентов зачастую беспокоят вегетативные расстройства (чувство жара, ознобы, головная боль и головокружение, сердцебиение, одышка, боли колющего, ноющего характера в области сердца).

Больные становятся раздражительны и нервозны, у них снижается концентрация внимания и память, они плохо спят и нередко впадают в депрессию.

Принципы диагностики

Процесс постановки диагноза включает в себя 4 обязательных следующих друг за другом этапа:

  • сбор жалоб, анамнеза (истории) жизни и заболевания;
  • объективное обследование пациента;
  • лабораторную диагностику;
  • инструментальную диагностику.

Остановимся подробнее на каждом из них.

Сбор жалоб и анамнеза

Чтобы натолкнуть врача на мысли о гипокальциемии, больной должен подробно описать, какие симптомы его беспокоят, рассказать о том, когда, при каких условиях они возникли и как проявляли себя до настоящего времени. Также большое значение имеет информация о других заболеваниях пациента, особенно о генетических патологиях, патологиях пищеварительного тракта, хронической почечной недостаточности, катаракте. Необходимо упомянуть и о фактах оперативных вмешательств, особенно массивных, на щитовидной и околощитовидных железах.

Объективное обследование

Внимательный врач обратит внимание на наличие у пациента судорожных сокращений мышц самых разных групп:

  • органов желудочно-кишечного тракта (проявляются нарушениями глотания, рвотой, расстройствами стула в виде диареи либо запора);
  • скелетной мускулатуры (фибриллярные их подергивания, парестезии, тонические судороги);
  • спазмы гортани и бронхов (основное проявление – выраженная одышка, удушье, сопровождающееся цианозом (посинением) кожных покровов; этот диагноз можно установить, лишь застав больного во время непосредственно приступа, а заподозрить – с его слов, по его описанию.

Также будут заметны нарушения трофики тканей: патология зубной эмали, выпадение волос, преждевременное поседение и нарушение их роста, ломкость ногтей, катаракта.

Методы лабораторной диагностики

Основной метод диагностики гипокальциемии — определение уровня кальция в крови.

Чтобы обнаружить гипокальциемию, необходимо провести 2 исследования: уровень в крови общего кальция (анализ повторяют 2-3 раза) и ионизированного (иначе – свободного) кальция.

Содержание в крови общего кальция находится в прямой зависимости от уровня в ней белка альбумина. Именно поэтому при невозможности проведения вышеуказанного исследования можно определить концентрацию альбумина и на основании ее рассчитать концентрацию кальция. Исходят из того, что снижение уровня альбумина на 10 г/л сопровождается уменьшением в крови уровня общего кальция на 0,2 ммоль/л.

Если у больного не выявлена хроническая почечная недостаточность, билиарный цирроз печени и острый панкреатит отсутствуют, гипокальциемия, вероятнее всего, связана с нарушением секреции паратгормона и/или нечувствительностью тканей организма к нему. Также причиной могут оказаться дефицит витамина D и нарушения его обмена.

Чтобы диагностировать патологию, следствием которой является гипокальциемия, пациенту назначают такие исследования:

  • биохимический анализ крови на содержание в ней креатинина, мочевины, АсАТ, АлАТ, билирубина, амилазы, фосфата и магния;
  • анализ крови на содержание в ней паратиреоидного гормона;
  • анализ крови на содержание в ней разных форм витамина D (кальцидиола, кальцитриола).

Интерпретация результатов

  • Уровень магния в сыворотке крови определяют всем больным, страдающим гипокальциемией неясной этиологии, поскольку гипомагниемия также может спровоцировать развитие дефицита кальция. Как правило, это состояние диагностируется у лиц с синдромом мальабсорбции или злоупотребляющих алкогольными напитками.
  • Снижение концентрации фосфата в крови может стать следствием недостатка в пище фосфата, сниженного поступления в организм витамина D либо патологии обмена последнего в организме. Гиперфосфатемия в сочетании с гипокальциемией при условии отсутствия признаков хронической почечной недостаточности и распада тканей свидетельствуют о гипо- или псевдогипопаратиреозе.
  • У лиц, страдающих гипопаратиреозом, уровень паратгормона в крови снижен. Увеличивается его содержание при нарушении обмена витамина D, псевдогипопаратиреозе либо хронической недостаточности функции почек.
  • Уровень кальцидиола ниже нормы в сочетании со сниженным содержанием в крови кальция и фосфатов, как правило, свидетельствует о дефиците либо снижении всасывания в организме витамина D. Также это может оказаться следствием терапии антиконвульсантами, признаком некоторых наследственных болезней и нефротического синдрома.
  • Если концентрация кальцидиола находится в пределах или выше нормы, а кальцитриола – снижена, следует подумать о хронической почечной недостаточности или о рахите типа I, возникающем при резистентности (нечувствительности) тканей к витамину D.
  • Снижен уровень кальцитриола у лиц, страдающих гипопаратиреозом.
  • Очень высокое содержание в крови кальцитриола позволяет заподозрить наследственную форму витамин D3-резистентного рахита типа 2.

Методы инструментальной диагностики

Чтобы окончательно выяснить, какое заболевание вызвало гипокальциемию, проводят:

  • рентгенографию костей (если врач подозревает у пациента остеомаляцию (размягчение кости) или рахит);
  • денситометрию (определение минеральной плотности кости; выявляет остеопороз и позволяет оценить динамику заболевания в процессе лечения);
  • компьютерную томографию головного мозга (чтобы подтвердить или исключить обызвествление базальных ядер).

Тактика лечения

Пациенты, у которых уровень кальция в крови составляет 1,9 ммоль/л и ниже, остро нуждаются в оказании им неотложной медицинской помощи. Тактика лечения напрямую зависит от выраженности симптомов нервно-мышечной возбудимости и от реакции организма больного на проводимые терапевтические мероприятия.

Неотложная помощь больному

Ему могут быть назначены:

  • медленное введение в вену раствора глюконата кальция, разведенного в глюкозе или физиологическом растворе; если в течение получаса после вливания состояние больного не улучшается, его повторяют;
  • введение глюконата кальция, разведенного в физиологическом растворе, внутривенно капельно; эту манипуляцию проводят при неэффективности мероприятия, описанного пунктом выше;
  • витамин D;
  • внутривенное струйное, затем капельное введение сульфата магния; его проводят, если у больного наряду с гипокальциемией имеет место снижение содержания магния в крови; нормализовать последний важно до того, как уровень кальция придет в норму.

Немедикаментозное лечение

Оно включает в себя:

  • рацион с достаточным содержанием кальция (1500-2000 мг в сутки);
  • частое и длительное пребывание на солнце (более получаса в сутки);
  • отказ от применения солнцезащитных кремов (тех, которые защищают кожу от воздействия ультрафиолета).

Медикаментозное лечение

Лица, страдающие гипопаратиреозом, должны в течение продолжительного времени получать терапию препаратами витамина D и солями кальция. При этом чтобы не допустить образования конкрементов в почках и гиперкальциурии, кальций крови важно поддерживать не на максимальной, а лишь на нижней границе нормальных значений.

К препаратам витамина D относятся альфакальцидиол, кальцитриол, эргокальциферол, колекальциферол.

Если гипокальциемия является следствием дефицита магния, больному назначают внутривенно или внутрь магния сульфат, а также соли кальция и препараты витамина D.

На фоне проводимого лечения необходимо:

  • 1 раз в 3-6 месяцев проводить контрольное исследования уровня в крови ионизированного и общего кальция (чтобы поддерживать его на нижней границе нормы);
  • 1 раз в 12 месяцев измерять уровень в крови кальцидиола и/или кальцитриола;
  • 1 раз в полгода измерять концентрацию паратгормона в крови (уровень его должен нормализоваться тогда, когда придет в норму содержание витамина D);
  • также 1 раз в полгода исследовать суточное выделение с мочой кальция и креатинина, определять уровень этих веществ и в крови (проводится с целью контроля токсичности лечения; при суточной экскреции кальция более 300 мг/дл дозы препаратов должны быть откорректированы либо решен вопрос о целесообразности дальнейшего приема некоторых из них).

Заключение

Снижение уровня в крови кальция может сопровождать ряд достаточно серьезных заболеваний и проявляться симптомами, которые даже могут быть опасны для жизни больного. В некоторых случаях это состояние требует оказания больному неотложной медицинской помощи, в других – длительного приема витамина D и препаратов кальция, в третьих – отказ от приема некоторых лекарственных средств.

Гипокальциемия, даже бессимптомная, обнаруженная случайно, требует проведения повторного анализа и дальнейшего всестороннего обследования пациента. Помните: лучше проявить излишнюю бдительность и убедиться, что человек здоров, чем своевременно не диагностировать серьезную патологию. Ведь правильный диагноз – залог успешного лечения, которое, несомненно, приведет к улучшению состояния и самочувствия больного.

К какому врачу обратиться

Лечением нарушений обмена веществ, связанных с недостатком кальция в крови, занимается врач-эндокринолог. Учитывая частое поражение периферических нервов и мышц, проявляющееся судорогами, пациенту показана консультация невролога. Появление катаракты — показание для лечения у офтальмолога. Гипокальциемия может быть симптомом почечной недостаточности, при подозрении на это состояние необходимо обследование почек у нефролога.

Источник: myfamilydoctor.ru

Гиперкальциемия – это увеличение в сыворотке в крови концентрации общего кальция больше 2,8 ммоль/л или ионизированного кальция выше 1,3 ммоль/л. Причиной данного состояния могут быть гиперпаратиреоз, злокачественное новообразование, длительное применение лекарственных препаратов. Симптомы включают инсипидарный синдром (полиурия, полидипсия), общую мышечную слабость, нервно-психические расстройства. Для постановки диагноза большее значение имеет уровень ионизированного кальция (Ca2+). Для лечения применяют 0,9% NaCl, петлевые диуретики, бифосфонаты.

Кальций – это жизненно важный макроэлемент, выполняющий множество функций в организме человека (обеспечение мышечного сокращения, свертывания крови, проведение нервного импульса). Также кальций является основным компонентом костной ткани. В регуляции его метаболизма наиболее важное участие принимают кальцитриол (витамин Д), паратгормон. Гиперкальциемия – это довольно распространенное электролитное нарушение, оно возникает с частотой примерно 0,17 до 3,9 случая на 100 человек. Гендерные различия варьируют у людей разных возрастов. Этому состоянию больше подвержены мужчины молодого возраста, женщины старше 45 лет.

Причины гиперкальциемии

Гиперкальциемия практически всегда свидетельствует о каком-либо заболевании или патологическом процессе. Однако иногда она развивается вследствие физиологических причин (у новорожденных на 4 день жизни, у взрослых после приема пищи). Патологические причины данного состояния следующие:

  • Гиперпаратиреоз. Это эндокринное заболевание, характеризующееся гиперсекрецией паратиреоидного гормона (ПТГ). Оно является наиболее частой причиной гиперкальциемии. Гиперпаратиреоз обусловлен аденомой, гиперплазией паращитовидных желез, почечной недостаточностью. Иногда гиперпаратиреоз возникает в рамках аутоиммунного полингландулярного синдрома или множественных эндокринных неоплазий.
  • Онкологические заболевания. Признаны второй по частоте причиной данного электролитного нарушения. При раке оно возникает по двум механизмам. Первый — деструкция кости метастазами или первичным очагом (лейкозы, лимфомы, миеломная болезнь). Второй механизм заключается в синтезе раковыми клетками ПТГ-подобного пептида (рак легких, молочной железы, мочевого пузыря).
  • Гранулематозные процессы. Хронические заболевания, характеризующиеся образованием в тканях (прежде всего в легких) клеточных гранулем, тоже могут являться причиной гиперкальциемии. К ним относятся туберкулез, саркоидоз, гистоплазмоз. Мононуклеарные фагоциты, входящие в состав гранулем, благодаря экспрессии 1-альфа гидроксилазы способны превращать витамин Д в активную форму (кальцитрирол, 1,25OH-D3), который усиливает всасывание кальциевых ионов тонким кишечником.
  • Длительная иммобилизация. В результате длительного отсутствия двигательной активности активизируются остеокласты (клетки, разрушающие костную ткань путем растворения минеральных соединений). Это приводит к выходу кальциевых ионов из костей. Такое явление происходит при вынужденной иммобилизации после травм, нахождении в условиях невесомости (при полетах в космос).
  • Прием лекарственных препаратов. В первую очередь это относится к витамину Д, препаратам кальция. Другие медикаменты (тиазидные диуретики, теофиллин, литий) тоже могут вызвать кальциевый дисбаланс путем усиления остеодеструкции или процессов реабсорбции в канальцах нефронов почек.
  • Другие эндокринные расстройства. Помимо патологии паращитовидных желез, причиной гиперкальциемии иногда выступают другие эндокринные заболевания. Например, избыток тиреоидных гормонов при гипертиреозе усиливает деструкцию костной ткани. При надпочечниковой недостаточности снижается ингибирующее действие глюкокортикоидов на кальциевый метаболизм.

Патогенез

Увеличение в крови содержания кальция изменяет мембранный потенциал клеток, что приводит к угнетению нервно-мышечной проводимости в скелетных мышцах, миокарде, желудочно-кишечном тракте. Патогенез психоневрологических симптомов не до конца ясен. Предполагается роль замедления проведения нервных импульсов. Развивается кальцификация сосудов, внутренних органов, дистрофия, сморщивание тканей.

Вследствие гиперкальциурии (увеличения фильтрации кальция в канальцах нефрона) повышается риск нефролитиаза. Кальций ингибирует аденилатциклазу, что подавляет почечный эффект антидиуретического гормона. Также из-за высокой внеклеточной концентрации этого катиона усиливается секреция соляной кислоты обкладочными клетками желудка, что ведет к развитию пептических язв.

Классификация

По течению выделяют хроническую и острую гиперкальциемию (гиперкальциемический криз). По уровню катиона (в ммоль/л) различают следующие степени тяжести гиперкальциемии:

  • Легкая. Содержание общего Ca меньше 3, ионизированного — меньше 1,5.
  • Умеренная. Уровень общего Ca до 3,5, ионизированного- до 1,8.
  • Тяжелая. Общий Ca выше 3,5, ионизированный — более 1,8.

Отдельно рассматривается псевдогиперкальциемия. Часть кальция связывается с белками плазмы, поэтому такие заболевания как парапротеинемические гемобластозы (множественная миелома), характеризующиеся высоким содержанием белка в крови, сопровождаются увеличением уровня общего кальция. Исключить ложную гиперкальциемию помогает определение ионизированного кальция.

Симптомы гиперкальциемии

При легкой степени патологии симптомы могут вообще отсутствовать. При умеренной, тяжелой степени появляются мышечная слабость, иногда достигающая такой выраженности, что пациенту трудно подняться с постели. Характерны симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта – тошнота, рвота абдоминальные боли. Значительно снижается аппетит, возникают запоры. Часто наблюдаются кардиологические симптомы (повышение артериального давления, тахикардия).

Даже при гиперкальциемии неонкологического происхождения вследствие анорексии и мышечной дистрофии больной сильно теряет вес, приобретает кахектичный вид, из-за чего может сложиться ложное впечатление о наличии у него злокачественного новообразования. Ослабление действия антидиуретического гормона на почки обусловливает появление таких симптомов как сильная жажда, увеличение мочеотделения до 5-6 литров за сутки.

Особенно ярко представлены нервно-психологические симптомы. Сначала возникает эмоциональная нестабильность, нарушение концентрации внимания, небольшая сонливость. При тяжелом течении патологии развивается спутанность сознания, делирий, психозы. Возможны галлюцинации. При длительно сохраняющемся высоком уровне кальция, он начинает откладывается в тканях суставов (хондрокальциноз), что вызывает артралгию.

Осложнения

Гиперкальциемия имеет широкий спектр неблагоприятных последствий. Наиболее частыми осложнениями являются остеопороз (из-за усиленного выхода из костей кальциевых ионов), патологические переломы, мочекаменная болезнь. Реже возникают острый панкреатит и кишечная непроходимость. Самым опасным для жизни состоянием считается гиперкальциемический криз, при котором летальность достигает 60%. Причиной смерти становятся сердечная или почечная недостаточность.

Еще одним тяжелым, но редким осложнением, признана кальцифилаксия (кальцифицирующая уремическая артериолопатия), характеризующаяся ишемическим некрозом кожи, подкожной жировой клетчатки. Она развивается у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности. Длительное повышение кальция в крови также может привести к ленточной кератопатии, кальцификации аорты и клапанов сердца с формированием сердечного порока.

Диагностика

Профиль врача-специалиста, курирующего пациента с этой патологией, определяется причиной, вызвавшей данное состояние. Чаще всего такие больные наблюдаются у эндокринологов, нефрологов, онкологов. При опросе пациента обязательно уточняется, какие лекарственные препараты он принимает. Во время осмотра врач обращает внимание на такие симптомы, как снижение мышечного тонуса, угнетение сухожильных рефлексов. Назначается дополнительное обследование, включающее:

  • Лабораторные исследования. В биохимическом анализе крови измеряется уровень альбумина, мочевины, креатинина. Из электролитов, кроме общего и ионизированного Ca, определяется концентрация фосфора, хлоридов. Исследуется содержание витамина Д (25OH-D). ПТГ, ПТГ-подобных пептидов. Проверяется суточная экскреция Ca с мочой. При подозрении на тиреотоксикоз или гипокортицизм проводится анализ крови на гормоны (ТТГ, свободный Т4, кортизол).
  • Функциональные пробы. Неоценимую помощь для дифференциальной диагностики причин данного расстройства оказывают специальные провоцирующие тесты. К ним относят пробы с нативным витамином Д, тиазидными диуретиками, кальцитонином. Исключить процесс, не связанный с повышенной секрецией ПТГ, позволяет проба стероидного подавления с преднизолоном.
  • Инструментальные исследования. Для поиска аденомы или гиперплазии околощитовидных желез выполняется их УЗИ, компьютерная томография, сцинтиграфия. С целью определения минеральной плотности костной ткани проводится денситометрия, для диагностики нефролитиаза — УЗИ почек. При наличии симптомов, вызывающих подозрения на воспалительный процесс в легких или злокачественное новообразование, для их идентификации следует назначить рентгенографию, КТ легких, органов брюшной полости, маммографию.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить по преобладающим симптомам. Инсипидарный синдром нужно дифференцировать с сахарным и несахарным диабетом. Мышечную слабость, гипотонию следует отличать от таковой при мышечных дистрофиях, миастении, полимиозите. Нервно-психические симптомы требуют исключения психиатрических заболеваний.

Лечение гиперкальциемии

Консервативная терапия

Пациентов с любой степенью тяжести для проведения лечения следует госпитализировать в стационар (эндокринологическое, нефрологическое отделение). Больные с тяжелыми неврологическими симптомами, гиперкальциемическим кризом должны быть переведены в отделение реанимации и интенсивной терапии. Требуется отменить все лекарственные препараты, которые могут вызвать повышение уровня кальция. Лечение гиперкальциемии имеет следующие направления:

  • Усиление выведения кальция мочой. Сначала необходимо обеспечить адекватную регидратацию физиологическим раствором NaCl (0,9%). Это позволит улучшить перфузию почек, увеличить фильтрацию кальциевых ионов почечными клубочками. Дополнительно проводится форсированный диурез с помощью петлевых диуретиков (фуросемид). Необходимо постоянно мониторировать уровень электролитов крови.
  • Снижение всасывания Ca в кишечнике. Для этой цели хорошо подходят фосфатные соли натрия или калия. Фосфаты строго противопоказаны для лечения вторичного гиперпаратиреоза, вызванного почечной недостаточностью. Также для подавления абсорбции Ca в ЖКТ применяются глюкокортикостероиды (преднизолон, гидрокортизон), синтетические противомалярийные препараты (гидроксихлорохин, хлорохин).
  • Подавление резорбции костной ткани. Важный этап лечения гиперкальциемии, причиной которой стал гиперпаратиреоз или онкологическое заболевание. Наиболее эффективными препаратами для препятствования прогрессирования остеопороза являются бифосфонаты (памидроновая, золедроновая кислота), которые ингибируют активность остеокластов. Схожим механизмом действия, но более быстрым эффектом, обладает пептидный гормон кальцитонин, цитотоксический антибиотик митрамицин.
  • Подавление выработки ПТГ и ПТГ-подобного белка. Для патогенетического лечения первичного и вторичного гиперпаратиреоза используются кальцимиметики (цинакальцет), которые повышают чувствительность рецепторов клеток ОЩЖ, тем самым уменьшая продукцию ПТГ. В качестве лечения гиперкальциемии, вызванной злокачественной опухолью, применяют нитрат галлия, ингибирующий секрецию клетками опухоли ПТГ-подобного протеина.
  • Интенсивная терапия. Для лечения тяжелых жизнеугрожающих состояний (гиперкальциемический криз, кальцифилаксия), а также при неэффективности других консервативных методов терапии мерой экстренного снижения Ca в сыворотке является гемодиализ с использованием низкокальциевого диализирующего раствора.

Хирургическое лечение

Оперативное удаление паращитовидных желез – это главное лечение первичного гиперпаратиреоза. Основным показанием к хирургическому вмешательству считается уровень Ca выше 2,75 ммоль/л. Для профилактики послеоперационной гипокальциемии («синдрома голодных костей») пациенту назначаются витамин Д, препараты Ca. Злокачественные опухоли также подлежат удалению. Для лечения онкогематологических патологий выполняется трансплантация костного мозга.

Экспериментальное лечение

В настоящее время ведутся разработки новых лекарственных средств для лечения этого состояния. На стадии клинических испытаний находится препарат остеопротегерин, который является цитокином из семейства факторов некроза опухоли. Он тормозит дифференцировку остеокластов, стимулирует их апоптоз. В экспериментах in vitro аналог кальцитриола EB 2020 подавлял экспрессию гена ПТГ-пептида.

Прогноз и профилактика

Гиперкальциемия – это тяжелое, а в некоторых случаях (особенно при остром течении) жизнеугрожающее патологическое состояние. При гиперкальциемическом кризе смертность очень высокая (60%). Частота летальных исходов при хроническом течении в среднем составляет 20-25%. Однако в большей степени прогноз определяется причиной повышения уровня Ca.

Профилактика данной патологии заключается в своевременной диагностике и правильном лечении заболеваний, на фоне которых она развивается. Перед началом применения витамина Д или других лекарственных препаратов, которые могут увеличить содержание Ca в крови, необходимо провести анализ крови для оценки его концентрации.

Источник: www.KrasotaiMedicina.ru