Гной из шва после эндопротезирования: лечение парапротезных инфекций:


Что такое инфекция в области хирургического вмешательства

ИОХВ – это острое или хроническое воспаление, развивающееся в месте разреза или в области, которая подвергалась ятрогенному воздействию в ходе хирургического вмешательства. В 67% случаев инфекция затрагивает только зону операционного разреза, в 33% – распространяется на имплантированный сустав.

Факторы развития ИОХВ:

  • длительность операции более 3 часов;
  • технические трудности во время хирургического вмешательства;
  • интраоперационная кровопотеря более 1 литра;
  • нестабильность установленного эндопротеза;
  • использование дополнительных синтетических и биологических материалов в ходе операции;
  • наличие тяжелых хронических заболеваний.

Воспалительные процессы, которые не распространяются на прооперированный сустав, можно победить без ревизионного эндопротезирования. Если же инфекция затрагивает костную ткань, компоненты эндопротеза, остатки суставной капсулы или другие части коленного или тазобедренного сустава – лечить ее будет крайне тяжело. В этом случае больному скорее всего потребуется повторное эндопротезирование.

Существует ряд факторов, которые отягощают состояние пациента, замедляют выздоровление и ухудшают прогноз: снижение иммунитета, перенесенные операции, частое лечение антибиотиками. Стойкость обнаруженной микрофлоры к антибактериальным средствам, плохое кровообращение в области сустава, массивные гнойные очаги тоже осложняют терапию.

Причины

и некоторые другие.

Выявлено, что имеется связь между разновидностью возбудителя и видом протеза. Это объясняется биологической склонностью патогенных (и не только) микроорганизмов к адгезии (прилипанию) к инородным материалам, которые находятся в тканях пациента. Вот несколько примеров:

  • в области металлических имплантов или их отдельных частей чаще всего развивается инфекционный процесс, спровоцированный золотистым стафилококком;
  • в зоне полимерных имплантов активизируется эпидермальный стафилококк

и так далее.

Наиболее значимыми в возникновении парапротезной инфекции являются следующие общие особенности хирургического вмешательства:

  • длительность операции более 3 часов – из-за увеличения времени контакта тканей с инфицированной внешней средой увеличивается вероятность их заражения;
  • общая реакция организма на стресс, которым является любое хирургическое вмешательство;
  • интраоперационные осложнения – например, кровотечение из поврежденных сосудов;
  • технические трудности из-за особенностей конкретного организма.

К частным особенностям имплантирования эндопротеза, способствующим развитию парапротезной инфекции, относятся следующие:

  • организм реагирует на чужеродный элемент, которым является суставной протез;
  • имплант может травмировать мягкие ткани, а это способствует проникновению в них патогенной микрофлоры.

и так далее.

Нарушение микроциркуляции приводит к ухудшению восстановления тканей, пораженных микроорганизмами. Зачастую оно наблюдается при сосудистых и эндокринных нарушениях – как правило, это:

  • васкулит – воспалительное поражение стенки сосудов с их последующим нарушением;
  • сахарный диабет – нарушения обмена углеводов из-за дефицита инсулина

и так далее.

Иммунодефициты играют непосредственную роль в возникновении парапротезной реакции – она способна развиться при наименьших нарушениях защитных сил организма. Это иммунодефицитные состояния:

  • врожденные;
  • приобретенные.

Ухудшение иммунитета может быть обусловлено и врачебными назначениями в перед- и послеоперационном этапе – это:

  • переливание крови;
  • лекарственная терапия.

Что касается роли особенности лекарственной терапии перед операцией, то выраженную негативную роль может сыграть длительное применение антибиотиков перед эндопротезированием. При этом микрофлора становится устойчивой к антибактериальным препаратам, и их применение в послеоперационном периоде с целью профилактики инфекций мало- или совсем неэффективно.

Виды парапротезной инфекции

В ортопедии и травматологии используют несколько классификаций ИОХВ. Систематизация и отнесение инфекции к конкретному виду помогает врачам оценить тяжесть состояния пациента. Классификация Coventry-Fitzgerald-Tsukayama самая распространенная.

Таблица 1. Типы глубокой парапротезной инфекции по Coventry-Fitzgerald-Tsukayama.

Тип Время развития Тактика лечения
I Острая послеоперационная 1-й месяц Ревизия послеоперационной раны, удаление некротизированных тканей, при необходимости – замена некоторых частей эндопротеза при сохранении его основных компонентов.
II Поздняя хроническая От 1 месяца до 1 года Обязательное ревизионное эндопротезирование.
III Острая гематогенная После 1 года Вполне оправданной является попытка сохранить установленный протез.
IV Положительные интраоперационные культуры Бессимптомная бактериальная колонизация поверхности импланта Консервативное лечение, заключающееся в парентеральной антибиотикотерапии на протяжении 6 недель.

В классификации, созданной Новосибирским НИИТО, ИОХВ делят на ранние острые, поздние острые и хронические. Первые развиваются на протяжении трех месяцев после эндопротезирования, вторые – на 3-12 месяце, третьи – после 1 года. Инфекционные осложнения могут протекать в латентной, свищевой, флегмоноподобной или атипичной форме.

По распространенности инфекции бывают эпифасциальными (поверхностными) и субфасциальными (глубокими). Могут сопровождаться тотальной, бедренной или тибиальной нестабильностью.

Развитие патологии

Парапротезная инфекция является разновидностью так называемой имплантат-ассоциированной инфекции – ею называют микрофлору, обладающую способностью формировать колонии на протезе. Для бактерий, которые буквально прилипают к импланту, характерно свойство продуцировать биофильмы – специфические биологические пленки, которые покрывают поверхность чужеродных материалов в организме пациента.

Различают два механизма формирования таких биопленок:

  • взаимодействие возбудителей и поверхности протеза происходит за счет физических механизмов – сил поверхностного натяжения, водородных связей, электростатического поля и так далее;
  • бактерии вступают в химическое взаимодействие с белками тканей, которые непосредственно контактируют с эндопротезом.

Во втором варианте механизм «сцепления» бактерий с имплантом развивается следующим образом. После имплантирования фрагменты эндопротеза довольно быстро покрываются слоем белков – в основном это альбумины. Так как микроорганизмы массово устремляются к этим белкам, через некоторое время на поверхности эндопротеза формируются бактериальные колонии.

Процесс проходит поэтапно. Так, сперва поверхность импланта «населяют» аэробные возбудители (те, которые могут жить при наличии кислорода), затем в глубоких слоях биофильма заселяются анаэробы (возбудители, проживающие в бескислородной среде).

Со временем биопленка становится все более выраженной. Из-за этого, а также под влиянием каких-то внешних факторов (например, обычного трения) ее фрагменты отделяются от поверхности протеза и распространяются по окружающим тканям, такой процесс называется диссеминацией. Именно благодаря подобному распространению инфекция является устойчивой к лечению.

Сотрудники Новосибирского НИИТО разработали еще одну классификацию, согласно которой выделяют три вида парапротезной инфекции:

  • ранний острый – возникает в первые 3 месяца после операции;
  • поздний острый – развивается в течение 3-12 месяцев с момента проведения эндопротезирования;
  • хронический – его диагностируют через 1 год и более после операции.

По форме парапротезная инфекция может быть:

  • флегмоноподобная – с гноеобразованием;
  • свищевая – с формированием свища (патологического хода в тканях, который ведет от эндопротеза до поверхности кожи);
  • латентная – скрытая;
  • атипичная – с течением, отличающимся от классического, которое будет описано ниже.

Поверхностная инфекция протекает без вовлечения в патологический процесс эндопротеза, поражает только кожу и подкожную жировую клетчатку, хорошо поддается консервативной терапии. Клиницисты считают ее параэндопротезной инфекцией, которая предшествует поражению мягких тканей в области имплантированного сустава.

Симптомы

Проявления парапротезной инфекции во многом напоминают клинику классического инфекционного процесса независимо от места его возникновения. В целом симптомы зависят от таких факторов, как:

  • период возникновения инфекции:
  • глубина распространения процесса.

Поверхностный тип инфекции возникает в период восстановления после операции. При этом наблюдается воспалительный процесс со стороны мягких тканей без втягивания в него имплантированного сустава. Проявлениями являются:

  • гиперемия (покраснение) кожных покровов в области сустава;
  • локальная (местная) припухлость;
  • повышение местной температуры;
  • боли;
  • нарушения со стороны раны.

Характеристики раны:

  • может медленно заживать;
  • края нередко расходятся;
  • при абсцедировании (нагноении) появляется гнойное отделяемое;
  • в ряде случаев наблюдается формирование участков поверхностного некроза (омертвения).

Глубокая форма парапротезной инфекции может развиваться и в раннем послеоперационном периоде, и через довольно длительное время после хирургического вмешательства. При ней поражаются мышцы и фасции в области имплантированного сустава. Помимо местных признаков, которые перекликаются с признаками при поверхностной форме патологии, наблюдается нарушение функции конечности.

  • гипертермия (повышение температуры тела). Зачастую она достигает 38 градусов по Цельсию, иногда выше;
  • озноб. Его сочетание с повышением температуры тела называется лихорадкой;
  • общая слабость;
  • чувство разбитости;
  • ухудшение работоспособности.

Глубокий и поверхностный процессы могут развиваться одновременно.

Дифференциальная диагностика

Диагноз парапротезной инфекции ставят на основании жалоб пациента, анамнестических данных (факта эндопотезирования), результатов дополнительных методов исследования (физикальных, инструментальных, лабораторных). Диагностика не всегда легкая – причиной тому являются:

  • стертые формы патологии;
  • неспецифичность результатов дополнительных методов исследования.

При сборе анамнеза врачом пациент должен сообщить следующие важные детали:

  • когда появились первые жалобы;
  • наблюдалось ли изменение симптоматики;
  • проводилось ли лечение.

При физикальном обследовании определяются такие характеристики, как:

  • при осмотре – общий вид сустава, характеристики кожных покровов (цвет), наличие или отсутствие видимого воспаления, участков некротического поражения, свищевых ходов и так далее, сохранность функции сустава;
  • при пальпации (прощупывании) – наличие или отсутствие болезненности, припухлости, повышения температуры тканей.

Помимо этого, отмечаются:

  • тахикардия – учащенное сердцебиение;
  • тахипноэ – учащенное дыхание.

Микробиологический анализ синовиальной жидкости (внутрисуставного содержимого) нередко отрицательный, так как суставную поверхность покрывают биопленки.

Дифференциальную (отличительную) диагностику парапротезной инфекции чаще всего проводят с такими патологиями, как:

  • внесуставное инфекционно-воспалительное поражение мягких тканей;
  • опухоли различного генеза;
  • воспалительное поражение лимфатической системы.

На наличие инфекционного процесса в области послеоперационной раны указывают гнойные выделения, боль, припухлость и локальное повышение температуры. Все эти симптомы появляются как при глубоких, так и при поверхностных инфекциях.

Лабораторные анализы

Сдача анализов помогает выявить острые и хронические воспалительные процессы в организме. Повышение показателей не является достоверным признаком ИОХВ. Для постановки диагноза нужно учитывать наличие определенных клинических симптомом, данных рентгенографии и других методов исследования.

Клинически значимые лабораторные показатели:

  • Количество лейкоцитов. Имеет значение в диагностике острой парапротезной инфекции. Ярким признаком воспаления является повышение общего количества лейкоцитов и нейтрофилов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
  • СОЭ. Является неспецифическим показателем. Нормальная скорость оседания эритроцитов говорит об отсутствии воспалительных процессов, повышенная – об их наличии.
  • С-реактивный белок. СРБ является белком острой фазы воспаления и высокочувствительным маркером ИОХВ для людей, которым выполнили эндопротезирование. При диагностике парапротезных инфекций нужно обращать внимание именно на этот показатель.

Лечение

Хирургическое вмешательство в данном случае не требуется.

Лечение при глубокой форме описываемого заболевания только оперативное. В целом тактика зависит от таких факторов, как:

  • тип поражения;
  • время возникновения патологии;
  • наличие или отсутствие нестабильности сустава;
  • локализация и размер гнойных затеков;
  • состояние костей и мягких тканей;
  • резистентность (устойчивость) патогенного возбудителя к антибактериальным препаратам.

Методы операции могут быть следующие:

  • ревизия (осмотр) с санацией (очищением) и сохранением импланта;
  • ревизионное эндопротезирование (замена протеза);
  • артродез (удаление протеза);
  • ампутация (удаление костей или их фрагментов, которые принимали участие в формировании сустава).

Ревизия с сохранением импланта выполняется при таких условиях, как:

  • раннее инфицирование;
  • ненарушенная стабильность сустава;
  • несущественное поражении фрагментов эндопротеза.

При этом полость сустава вскрывают, осматривают ее, измененные ткани высекают. Полиэтиленовый вкладыш могут заменить (нередко – вместе с головкой протеза).

Повторное эндопротезирование показано при инфекции:

  • хронической поздней;
  • острой гематогенной (при поступлении микроорганизмов к суставу с током крови).

Во время такого вмешательства имплант меняют в 1, 2 или 3 этапа. Как правило, проводят двухэтапное эндопротезирование:

  • на первом этапе осуществляют ревизию раны;
  • назначают курс антибиотикотерапии, после его прохождения проводят операцию по имплантации нового протеза.

Артродез сустава проводят при таких условиях, как:

  • рецидивирующая инфекция;
  • нечувствительность возбудителя к антибиотикам.

При этом эндопротез удаляют, а концы костей соединят таким образом, что они не двигаются друг по отношению к другу.

Ампутация проводится в случае широкого втягивания кости в патологический процесс, возникновения осложнений и угрозы жизни пациенту. 

Прежде чем решить, как бороться с инфекцией, врачи тщательно обследуют пациента. Лишь установив диагноз и определив чувствительность патогенной микрофлоры к антибиотикам, они принимают окончательное решение.

Метод Показания Результаты
Санация раны с сохранением эндопротеза Проводится в том случае, когда ИОХВ возникла в первые 3 месяца после операции. Сохранить эндопротез можно лишь при отсутствии гнойных затеков и тяжелых сопутствующих заболеваний. При этом имплант должен быть стабильным, а микрофлора – высокочувствительной к антибиотикам. Является наименее травматичным методом лечения. По разным данным, эффективность хирургической санации составляет 18-83%.
Ревизионное (повторное) эндопротезирование Одномоментная или двухмоментная замена импланта выполняется в том случае, когда сохранить сустав не представляется возможным. Подобная ситуация наблюдается при нестабильности компонентов эндопротеза, позднем развитии инфекции, низкой чувствительности микрофлоры к антибиотикам, наличии тяжелых соматических заболеваний. Позволяет полностью справиться с проблемой в 73-94% случаев. К сожалению, в ходе лечения больному приходится полностью менять установленный эндопротез.
Артродез с чрезкостным остеосинтезом Глубокая рецидивирующая парапротезная инфекция, нечувствительная к антибиотикам микрофлора, наличие тяжелой сопутствующей патологии. В 85% случаев позволяет устранить воспалительный процесс и восстановить опороспособность нижней конечности.
Экзартикуляция в тазобедренном суставе Хроническое рецидивирующее воспаление, угрожающее жизни больного, или полная потеря функции нижней конечности. Человек безвозвратно теряет ногу. Отсекают ее на уровне тазобедренного сустава.

Ревизионные операции

Выполняются в тех случаях, когда врачам не удается сохранить сустав. Хирурги полностью удаляют эндопротез, а на его место ставят новый. Риск повторного развития инфекции после ревизионного эндопротезирования выше, чем после первичного.

Прогноз

Прогноз при парапротезной инфекции в целом благоприятный, но в ряде случаев касательно сохранения функции конечности – сомнительный. Выздоровление наступает:

  • при ревизии эндопротеза – у 18-83% больных;
  • при повторном протезировании – у 73-94%;
  • при выполнении артродеза – у 85%.

Ревизия искусственного сустава и его повторная установка помогают сохранить функции сустава (сгибание, разгибание и так далее), после артродеза такие функции полностью утрачиваются, но опорные возможности сохраняются.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

Источник: onkoloz.ru

Почему чешется послеоперационный шов?

Причины зуда:

  • Реакция на скрепляющие нити – они раздражают кожу
  • В рану попала грязь – организм старается противостоять микробам.
  • Рана заживает, стягивает и сушит кожу – в следствие она тянется и чешется.

ИОХВ – это острое или хроническое воспаление, развивающееся в месте разреза или в области, которая подвергалась ятрогенному воздействию в ходе хирургического вмешательства. В 67% случаев инфекция затрагивает только зону операционного разреза, в 33% – распространяется на имплантированный сустав.

Факторы развития ИОХВ:

  • длительность операции более 3 часов;
  • технические трудности во время хирургического вмешательства;
  • интраоперационная кровопотеря более 1 литра;
  • нестабильность установленного эндопротеза;
  • использование дополнительных синтетических и биологических материалов в ходе операции;
  • наличие тяжелых хронических заболеваний.

Воспалительные процессы, которые не распространяются на прооперированный сустав, можно победить без ревизионного эндопротезирования. Если же инфекция затрагивает костную ткань, компоненты эндопротеза, остатки суставной капсулы или другие части коленного или тазобедренного сустава – лечить ее будет крайне тяжело. В этом случае больному скорее всего потребуется повторное эндопротезирование.

Существует ряд факторов, которые отягощают состояние пациента, замедляют выздоровление и ухудшают прогноз: снижение иммунитета, перенесенные операции, частое лечение антибиотиками. Стойкость обнаруженной микрофлоры к антибактериальным средствам, плохое кровообращение в области сустава, массивные гнойные очаги тоже осложняют терапию.

Виды послеоперационных швов, как они выглядят

Любое хирургическое вмешательство оставляет после себя рубец – шов в месте разреза кожного покрова и мягких тканей. Чем сложнее была операция, тем глубже может быть шрам и сложнее процесс заживления. К тому же, большое значение имеют физиологические особенности человека, в частности, способность кожи снабжаться достаточным количеством крови.

Правильный уход за рубцом позволит ране зажить более мягко и быстро, оставив после себя минимальное повреждение. Уход за послеоперационным швом так же нужен для того, чтобы он хорошо стянулся и не дарил неприятных ощущений.

Все швы можно разделить на несколько видов:

  • Нормотрофический рубец – самый простой вид рубца, который образуется в большинстве случаев после не глубокого хирургического вмешательства. Как правило, такой рубец отличается малозаметными дефектами и имеет тот же оттенок, что и окружающая кожа.
  • Атрофический рубец – образуется в случае удаления родинок, к примеру, или бородавок. Ткань такого рубца немного преобладает на д самим образованием и часто напоминает ямку.
  • Гипертрофический рубец – появляется тогда, когда над образованием возникают нагноения или шов терпит травмы. Чтобы избежать такого рубца, следует ухаживать за швом специальными мазями.
  • Келоидный рубец – появляется на коже, слабо питаемой кровью и в случае глубокого хирургического вмешательства. Часто имеет белый или розоватый цвет, выступает над основным уровнем кожи, может отдавать блеском.

В ортопедии и травматологии используют несколько классификаций ИОХВ. Систематизация и отнесение инфекции к конкретному виду помогает врачам оценить тяжесть состояния пациента. Классификация Coventry-Fitzgerald-Tsukayama самая распространенная.

Таблица 1. Типы глубокой парапротезной инфекции по Coventry-Fitzgerald-Tsukayama.

Тип Время развития Тактика лечения
I Острая послеоперационная 1-й месяц Ревизия послеоперационной раны, удаление некротизированных тканей, при необходимости – замена некоторых частей эндопротеза при сохранении его основных компонентов.
II Поздняя хроническая От 1 месяца до 1 года Обязательное ревизионное эндопротезирование.
III Острая гематогенная После 1 года Вполне оправданной является попытка сохранить установленный протез.
IV Положительные интраоперационные культуры Бессимптомная бактериальная колонизация поверхности импланта Консервативное лечение, заключающееся в парентеральной антибиотикотерапии на протяжении 6 недель.

В классификации, созданной Новосибирским НИИТО, ИОХВ делят на ранние острые, поздние острые и хронические. Первые развиваются на протяжении трех месяцев после эндопротезирования, вторые – на 3-12 месяце, третьи – после 1 года. Инфекционные осложнения могут протекать в латентной, свищевой, флегмоноподобной или атипичной форме.

По распространенности инфекции бывают эпифасциальными (поверхностными) и субфасциальными (глубокими). Могут сопровождаться тотальной, бедренной или тибиальной нестабильностью.

Лабораторные анализы

Сдача анализов помогает выявить острые и хронические воспалительные процессы в организме. Повышение показателей не является достоверным признаком ИОХВ. Для постановки диагноза нужно учитывать наличие определенных клинических симптомом, данных рентгенографии и других методов исследования.

Клинически значимые лабораторные показатели:

  • Количество лейкоцитов. Имеет значение в диагностике острой парапротезной инфекции. Ярким признаком воспаления является повышение общего количества лейкоцитов и нейтрофилов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
  • СОЭ. Является неспецифическим показателем. Нормальная скорость оседания эритроцитов говорит об отсутствии воспалительных процессов, повышенная – об их наличии.
  • С-реактивный белок. СРБ является белком острой фазы воспаления и высокочувствительным маркером ИОХВ для людей, которым выполнили эндопротезирование. При диагностике парапротезных инфекций нужно обращать внимание именно на этот показатель.

Лечение

Серома – это проблема, очень часто возникающая после операции. В месте срастания капилляров образуется скопление лимфы и образуется отечность. На рубце начинает проявляться серозная жидкость. Она имеет неприятный запах и желтоватый оттенок.

Серома чаще всего возникает у тех, кто:

  • Страдает высоким давлением
  • Страдает избытком веса (ожирение)
  • Страдает сахарным диабетом
  • Имеет пожилой и приклонный возраст

Какое может быть лечение:

  • Вакуумная аспирация – высасывание жидкости специальным аппаратом.
  • Дренаж – так же производится специальным устройством, выкачивая жидкость наружу.

Свищ – это своеобразный канал, соединяющий полость тела (либо же органа). Его выстилает эпителий, который и выводит наружу гнойные выделения. Если гной не выходит, то образуется воспаление, способное поразить внутренние ткани.

Почему появляется свищ:

  • В рану попала инфекция
  • Инфекция была не до конца удалена
  • Если воспалительный процесс затянулся
  • Инородное тело в организме (нитки для шва) и отторжение нитей

Как устранить свищ:

  • Локально устранить воспаление
  • Удалить нити из рубца, если произошло их непринятие
  • Принять курс антибиотиков и противовоспалительных средств
  • Выпить витаминный курс
  • Промывать рану раствором фурацилина или перекисью водорода

Прежде чем решить, как бороться с инфекцией, врачи тщательно обследуют пациента. Лишь установив диагноз и определив чувствительность патогенной микрофлоры к антибиотикам, они принимают окончательное решение.

Метод Показания Результаты
Санация раны с сохранением эндопротеза Проводится в том случае, когда ИОХВ возникла в первые 3 месяца после операции. Сохранить эндопротез можно лишь при отсутствии гнойных затеков и тяжелых сопутствующих заболеваний. При этом имплант должен быть стабильным, а микрофлора – высокочувствительной к антибиотикам. Является наименее травматичным методом лечения. По разным данным, эффективность хирургической санации составляет 18-83%.
Ревизионное (повторное) эндопротезирование Одномоментная или двухмоментная замена импланта выполняется в том случае, когда сохранить сустав не представляется возможным. Подобная ситуация наблюдается при нестабильности компонентов эндопротеза, позднем развитии инфекции, низкой чувствительности микрофлоры к антибиотикам, наличии тяжелых соматических заболеваний. Позволяет полностью справиться с проблемой в 73-94% случаев. К сожалению, в ходе лечения больному приходится полностью менять установленный эндопротез.
Артродез с чрезкостным остеосинтезом Глубокая рецидивирующая парапротезная инфекция, нечувствительная к антибиотикам микрофлора, наличие тяжелой сопутствующей патологии. В 85% случаев позволяет устранить воспалительный процесс и восстановить опороспособность нижней конечности.
Экзартикуляция в тазобедренном суставе Хроническое рецидивирующее воспаление, угрожающее жизни больного, или полная потеря функции нижней конечности. Человек безвозвратно теряет ногу. Отсекают ее на уровне тазобедренного сустава.

Послеоперационный шов покраснел, воспалился, гноится: что делать?

В некоторых случаях послеоперационные швы вполне реально и разрешено врачом снять в домашних условиях. Но, перед тем как это сделать, вам следует знать о том, что существует два вида швов:

  • Погружной шов — шов накладывается ниткой, выполненной из натурального материала (тонкой нитки из овечьей кишки). Преимущества этого шва в том, что организмом материал не отторгается и рассасывается. Недостаток кетгута в том, что он менее прочен.
  • Съемный шов – шов снимается тогда, когда края разреза срастаются и показывают насколько прочно заживление. Такой шов накладывается, как правило, шелковой ниткой, капроновой или нейлоновой, проволочной или скобы.

Ориентировочные сроки снятия швов после хирургического вмешательства:

  • В случае ампутации – 2-3 недели
  • Операция на голове – 1-2 недели
  • Вскрытие брюшной стенки – 2-2,5 недели (в зависимости от глубины проникновения).
  • На грудной клетке – 1,5-2 недели
  • Шов у человека преклонного возраста – 2-2,5 недели
  • После родов – 5-7 дней, до 2 недель
  • Кесарево сечение – 1-2 недели

Как снимать шов в домашних условиях:

  • Снимать швы следует внимательно и аккуратно, сохраняя спокойствие. Снимать шов следует только тогда, когда нет воспалительного процесса.
  • Для снятия шва вам понадобится два инструмента: маникюрные ножницы и пинцет. Эти два инструмента следует тщательно обработать спиртом.
  • Перед работой тщательно вымойте руки с мылом дважды и наденьте медицинские перчатки, либо же обработайте руки антисептиком.
  • Снимать швы следует под яркой лампой, чтобы внимательно следить за процессом.
  • Разрежьте швы, удаляя максимальное количество нитки.
  • Пинцетом схватите края торчащих швов и аккуратно тяните, пока кусочек не выйдет из кожи.
  • После того, как вы вытяните абсолютно все кусочки, обработайте рану антисептической мазью с антибиотиком.

Приобрести в современной аптеке можно любое средство по уходу за шрамами и рубцами. Особой популярностью пользуются мази для рассасывания швов после операции. Принцип их действия – снять воспаление, устранить дефекты заживления, сгладить рубец с кожей, придать ему светлый оттенок, питать кожу, делая ее эластичной и гладкой.

Как правило, такие средства и мази созданы на основе силикона, который помогает справиться с зудом (неизбежным при заживлении ран). Регулярное ухаживание за швом поможет ему уменьшиться в размерах и стать не таким заметным. Такое средство следует наносить тонким слоем, чтобы кожа получала необходимое вещество и смогла дышать. Но, несколько применений средства могут оказаться не эффективными и потребуется не менее полугода активного пользования.

Самые эффективные мази:

  • Гель «Контрактубекс» — смягчает и разглаживает кожу, ускоряет регенерацию клеток, улучшает кровоснабжение кожи.
  • Гель «Медерма» — рассасывает рубцовую ткань, улучшает ее путем увлажнения и кровоснабжения.

Выбирать мазь или гель для ухаживания за своим рубцом, следует исходя из его масштабов и глубины. Самые популярные мази – антисептические:

  • Мазь Вишневского – классическое заживляющее средство, обладающее мощным вытягивающим свойством, а так же способностью удалять гной из раны.
  • Вулнузан – заживляющая мазь на основе натуральных компонентов.
  • Левосин – мощная антибактериальная и противовоспалительная мазь.
  • Эплан – мазь противобактериального и заживляющего свойства.
  • Актовегин – улучшает заживление, снимает воспаление и улучшает кровоснабжение тканей.
  • Нафтадерм – снимает болезненные ощущения и улучшает рассасывание рубцов.

Существует еще одно средство нового поколения, способное эффективно бороться с послеоперационными швами – пластырь. Это не обычный, а специальный пластырь, который следует накладывать на место шва после операции. Собой пластырь представляет пластину, скрепляющую место разреза и подпитывающую рану полезными веществами.

Чем полезен пластырь:

  • Не позволяет проникать в рану бактериям
  • Материал пластыря впитывает в себя выделения из раны
  • Не раздражает кожу
  • Пропускает к ране воздух
  • Позволяет шву быть мягким и гладким
  • Удерживает необходимую влагу в месте рубца
  • Не позволяет шраму разрастаться
  • Комфортный в пользовании, рану не травмирует

Что может помочь:

  • Эфирное масло – смесь или какое-то одно масло сможет влиять на скорейшее заживление рубца, питать коже и удалять последствия заживления.
  • Семечки бахчевых (дыня, тыква, арбуз) – они богаты эфирными маслами и антиоксидантами. Из свежих семян следует сделать кашицу и нанести в виде компресса на поврежденное место.
  • Компресс из гороховой муки и молока – следует слепить тесто, которое будет накладываться на поврежденное место и держаться не менее часа в день для стягивания кожи.
  • Капустный лист – старое, но очень эффективное средство. Прикладывание к ране капустного листа окажет противовоспалительное и заживляющее действие.
  • Пчелиный воск – питает кожу в месте рубца, снимает отечность, воспаление, выравнивает кожу.
  • Оливковое или кунжутное масло – питает и увлажняет кожу, стягивает и сглаживает рубцы, осветляет их.

Что делать в таких случаях:

  • Ежедневно обрабатывать поврежденное место, в зависимости от масштабности проблемы от одного до нескольких раз в день.
  • При обработке как-либо задевать или травмировать рубец нельзя, старайтесь его не царапать и не давить на него.
  • Если принимаете душ, высушите шов и просушите стерильной марлей или тканью.
  • Во время обработки перекись водорода следует лить прямой струйкой на рану, не пользуясь ватой и спонжами.
  • После просушивания рубца (после принятия душа), обработайте рубец зеленкой.
  • Сделайте стерильную повязку или наклейте послеоперационный пластырь.

Если шов сочиться сукровицей, это нельзя оставлять. Ежедневно старайтесь ухаживать за рубцом. Промывайте раствором перекиси или фурацилина. Накладывайте не плотную повязку, пропускающую воздух и впитывающую лишние выделения. Если, кроме выделений, шов у вас очень болит ,обратитесь за дополнительным лечением к врачу.

Почему шов может разойтись:

  • В рану попала инфекция
  • В организме есть заболевание, делающее ткани мягкими и препятствующими быстрому срастанию.
  • Слишком высокое давление у человека
  • Слишком тугие наложенные швы
  • Травма рубца
  • Возраст человека (после 60)
  • Диабет
  • Избыточный вес
  • Болезни почек
  • Вредные привычки
  • Плохое питание

Что делать:

  • Срочно обратиться к врачу
  • Врач назначает лечение, исходя из анализов крови
  • Врач накладывает послеоперационный бандаж
  • Больной наблюдается более тщательно

Другие причины:

  • Нагноение рубца – в таком случае следует тщательное антисептическое действие.
  • Свищ – возникает по причине попадания микробов в ране. Важно оказать антибактериальное и антисептическое действие.

Стоимость операции сильно варьируется от клиники к клинике и зависит от того, включен ли в стоимость сам протез, а также наркоз, обследование и нахождение в больнице после операции. Таким образом, сама операция может стоить и от 30 000 рублей, а цены на программу «все включено» доходят до 350 000 рублей.

Как отмечают многие пациенты, беспокоившие их симптомы после операции проходят. боль отступает, к суставу возвращается подвижность и человек без ограничений может заниматься домашними делами, спортом, работой и т.д. (отзывы можно прочитать здесь. а также здесь: http://otzovik.com/reviews/endoprotezirovanie_tazobedrennogo_sustava/ ).

Тем не менее, есть и такие случаи, когда симптомы уходят не полностью ( http://forum.health.mail.ru/topic.html?fid=50

Источник: TvoiSustavi.ru

Для продолжительности срока использования и функциональной характеристики суставов-имплантатов важны разные аспекты – из какого материала сделаны поверхности соприкасающихся искусственных компонентов, состояние костной ткани, активность пациента, его рост, вес, возраст, перенесенные операции на костях, хронические заболевания. Гнойно-воспалительные процессы возникают из-за внедрения микробов во время хирургической операции. Они могут попасть в рану аэрогенным путем (из воздуха), контактным (руками хирурга, инструментами), гематогенным (из очагов хронической инфекции).

  1. Материалы и продолжительность срока службы.

Одной из причин возникновения параинфекции является непереносимость компонентов искусственного сочленения. Организм иногда бурно реагирует на чужеродный агент. Перед операцией надо выявить персональную реакцию на конструкцию протеза, на все его компоненты. Чтобы увеличить прочность искусственных суставов, используемые материалы должны соответствовать самым высоким стандартам медицины. Неизбежный износ, возникающий в результате трения и истирания, должен быть как можно более низким. Кроме того, совместимость с телом и хорошее срастание коленного сустава с окружающими его костями должны быть максимально оптимальными, чтобы не было малейшего травмирования окружающей ткани. В этом случае вероятность инфицирования сводится к минимуму. Новая технология VERILAST (ВЕРИЛАСТ) объединяет два инновационных материала в уникальную пару трения: OXINIUM и высокосшитый полимерный материал. Результаты лабораторных исследований подтверждают, что эта комбинация является ключом к уменьшению износа при эндопротезировании и минимизирует риск инфицирования.                                                                          

Традиционный полиэтилен был с 2020 года надежным компонентом, обеспечивающим легкое скольжение материалов друг по другу. Однако, наряду со своей высокой биосовместимостью, у этого материала есть недостаток, который и явился основной причиной для его ревизии: износ и — результирующая от этого — реакция тканей вплоть до асептического ослабления. Однако, с помощью новой технологии, которая дает возможность получить высокую степень сшивания полимеров посредством облучения, теперь создается стабильная сетчатая структура. Новая технология VERILAST считается устойчивой к окислению и демонстрирует улучшенную износостойкость.

  1. Сопутствующие болезни.

Риск послеоперационных осложнений особенно высок у лиц, страдающих определенными болезнями. Рассмотрим некоторые из них.

  • Ожирение.

Ожирение — наличие патологического ожирения можно рассматривать в качестве фактора риска при эндопротезировании коленного сустава. В рамках метаболического синдрома оно может нести ответственность за более частое возникновение диабета типа II. Менископатии и возникающие дегенеративные заболевания коленного сустава в качестве прямых последствий ожирения, часто являются показаниями для имплантации протеза коленного сустава, что, в свою очередь, приводит к увеличению доли пациентов с ожирением с протезами коленного сустава.

  • Сахарный диабет.

Сахарный диабет несет ответственность за нарушение процесса заживления ран; в качестве причин этого рассматриваются такие факторы, как замедленный синтез коллагена, оказание отрицательного влияния на фагоцитоз и замедленное прорастание капилляров в рубцовую ткань. Диабет же, в свою очередь, способствует возникновению раневых осложнений. Проксимальная мышечная слабость и диабетическая периферическая полинейропатия, в результате которых увеличивается частота возникновения и персистенция поражений кожи (таких, как например, нейротрофическая язва) приводят к увеличению риска возникновения инфицирования. Кроме того, у диабетиков увеличивается вероятность возникновения окклюзии периферических артерий. Таким образом, сахарный диабет следует рассматривать как фактор риска развития инфекции при выполнении имплантации протеза. Предоперационное оптимальное регулирование сахара в крови может свести к минимуму существующий риск. По данным некоторых исследований пациенты с диабетом имеют более плохое общее качество жизни после развития инфекции протеза коленного сустава по сравнению с контрольной группой пациентов, нестрадающих диабетом.

  • Окклюзионное заболевание периферических артерий.

Болезнь также может способствовать нарушению процесса заживления ран, прежде всего, вследствие снижения перфузии в области раны. Поэтому, до проведения операции необходимо уточнить состояние периферических сосудов пациента и провести при необходимости ряд специальных обследований.

  • Хронический полиартрит.

По данным некоторых исследований, при наличии у пациентов — в качестве предыдущего заболевания — хронического полиартрита, следует ожидать не только более частого возникновения инфекций, но и более плохих клинических результатов. У пациентов с хроническим полиартритом по сравнению с группой пациентов, не страдающих полиартритом, наблюдалось значительно меньшее количество случаев сохранения протезов и, в свою очередь, ампутации были чаще. Кроме того, число смертельных исходов было выше у пациентов, страдающих ревматизмом. Однако эти различия не были значительными

  1. Прием иммунодепрессантов.

У многих пациентов является ослабленной защита организма в результате приема различных иммунодепрессантов. Примерно 10% пациентов во время имплантации протеза коленного протеза приходилось регулярно принимать кортикостероиды. В результате, риск инфицирования у пациентов с артрозом значительно увеличивается, а некоторые авторы утверждают, что риск инфицирования даже утраивается. Кроме того, ревматики имеют более низкое качество костей, что может привести к проблемам фиксации эндопротеза, особенно в субхондральной области, что, в свою очередь, приводит к ревизиям и, следовательно, к повышенному риску инфицирования. Кстати, и длительная антибиотикотерапия перед операцией порой может спровоцировать появление инфекции, так как появляются резистентные формы возбудителей, и борьба с инфекцией в дальнейшей становится малоэффективной.

  1. Деформации верхних конечностей.

Деформации и дефекты верхних конечностей могут приводить к проблемам при послеоперационной мобилизации. Средний возраст этих пациентов при первичной имплантации протеза в среднем на 10 лет меньше, в результате чего протез должен оставаться функциональным в течение более длительного периода времени и, следовательно, вероятность возникновения поздних осложнений (таких как асептическое ослабление или инфекция протеза) является, соответственно, более высокой

  1. Предыдущие операции на колене.

Дополнительными факторами риска развития инфекции протеза является наличие у пациентов предыдущих инвазивных оперативных вмешательств на колене. Хирургические вмешательства или внутрисуставные пункции на соответствующем колене до проведения первичной операции по имплантации протеза коленного сустава приводят к меньшему количеству случаев сохранения первичного протеза и к большей частоте случаев ревизионного протезирования или выполнения артродезов, а также к более высокой смертности. Количество ранее выполненных оперативных вмешательств не играли никакой роли для клинических результатов.

  1. Нарушение предписания лечащего специалиста.

Реабилитационный период чрезвычайно важен для качественного восстановления. Необходимо тщательно соблюдать все рекомендации врача, добросовестно принимать лекарства, помнить о важности ЛФК, о щадящем режиме. Надо быть особо терпеливым и ответственным на этом не менее важном для сустава этапе.

  1. Халатное отношение к выбору клиники и врача.

Операции по эндопротезированию доведены до совершенства и изучены до малейших нюансов. Но эти знания есть только у опытных практикующих врачей, работающих в специализированных ортопедических центрах. Надо внимательно отнестись к выбору клиники, желательно предварительно посетить ее, услышать отзывы больных и поговорить с врачами, которым вы хотите довериться.

  1. Периоперационный риск.

Длительная операция способствует появлению инфекции, так, ее продолжительность более 3-х часов значительно увеличивает риск заражения тканей из-за их контакта с окружающей нестерильной средой. Периоперационный риск инфицирования может быть снижен путем предоперационной оптимизации некоторых из вышеуказанных факторов риска. Это включает в себя, как целенаправленное снижение веса пациентов, так и достижение в долгосрочной перспективе оптимальных показателей уровня глюкозы в крови у пациентов с диагностированным сахарным диабетом. Пациенты с хроническим полиартритом до начала лечения должны быть проинформированы о возможности получения более плохих конечных результатов.

У пациентов с ранней инфекцией более часто достигалось сохранение первичного протеза и относительно более часто было успешное использование ревизионных протезов.

Напротив, при поздних инфекциях было выполнено больше артродезов и при этом было зафиксировано больше случаев смертельного исхода. Частота случаев ампутации была примерно одинаковой в обеих группах. Представленные различия являются незначительными.

Прогноз при парапротезной инфекции

Прогноз при парапротезной инфекции достаточно благоприятный, но сохранить функциональность сустава иногда не получается, поэтому инфекционные риски, имеющие место при эндопротезировании, являются большой проблемой в медицине и для социума. Необходимо тщательно подойти к профилактике осложнений эндопротезирования. Она будет заключаться в определенных действиях до госпитализации, во время самого вмешательства и в реабилитационном периоде. Поэтому чрезвычайно важно найти специализированную клинику и опытного квалифицированного врача. Большое значение играет положительный настрой самого пациента и желание активно участвовать в процессе выздоровления. Особенно важна подготовка пациента перед операцией, а затем его настойчивость и добросовестность на этапе восстановлениявосстановления.

Источник: euromed.academy

Гнойная инфекция эндопротезированных суставов — причины, диагностика

Одной из наиболее частых локализаций переломов костей у людей пожилого и старческого возраста являются переломы шейки бедренной кости. Лечение этих больных — трудная и ответственная задача.

Работы последнего десятилетия, посвященные вопросам геронтологии в травматологии и частным ее разделам, в том числе переломам шейки бедренной кости [Каплан А. В., Лирцман В. М. и др.], показали, что многим больным со свежими, а также несросшимися переломами и ложными суставами шейки бедренной кости показано оперативное лечение, и операцией выбора является эндопротезирование. Опыт, накопленный ЦИТО им. Н. Н. Приорова по эндопротезированию травматологических больных пожилого и старческого возраста [Каплан А. В., Лирцман В. М.], данные других травматологов-ортопедов нашей страны [Цивьян Я. Л., Чхаидзе А. С] и зарубежный опыт [Judit R. u J., Morgues и др.] свидетельствуют, что большинству больных (в том числе старым и даже долгожителям) эта операция не только спасла жизнь, но и вернула способность свободно передвигаться, обслуживать себя и принимать посильное участие в общественном и домашнем труде.

Эндопротезирование — ответственное оперативное вмешательство. Из осложнений, связанных с эндопротезированием тазобедренного сустава, грозным является присоединение гнойной раневой инфекции.

Данные о частоте нагноений после эндопротезирования тазобедренного сустава весьма противоречивы. По материалам различных авторов, они наблюдаются в 5—20% случаев [Wilson P. D. et al., Bloch В., Halsen J.]. G. Morgues сообщает, что из 419 больных, перенесших эндопротезирование, нагноение зарегистрировано у 30 (7,1%), но глубокое нагноение с распространением процесса на область эндопротеза — только у 8 (1,8%). По данным М. К. D. Benson и S. P. F. Hages, из 274 оперированных нагноение возникло у 17 (5,3%), в том числе у 9 раннее и у 8 позднее. d’Aglietti P. с соавт. на 436 операций эндопротезирования тазобедренного сустава выявили нагноение в 10—11% случаев. Они различают три вида нагноения: острую поверхностную, острую глубокую и глубокую латентную инфекции.

Последняя возникла у 12 (3%) оперированных. По данным У. Г. Гюльмагомедова, в ЦИТО с 2020 по 2020 г. было произведено 536 операций эндопротезирования крупных суставов; в 42 случаях (7,8%) зафиксировано нагноение, в том числе в 19 (3,5%) — глубокое с распространением процесса на область сустава. В возрастной группе больных 70 лет и старше, у которых эндопротезирование производили в связи с переломом шейки бедренной кости, нагноение отмечено у 5,4%. Запоздалая диагностика и лечение могут привести к сепсису или раневому истощению. Наряду с этим в работе D. К. Collis сообщается о 290 операциях эндопротезирования тазобедренного сустава, после которых ни в одном случае не было гнойных осложнений. Такие разноречивые данные, представленные разными авторами, можно объяснить в основном различным составом оперированных больных. Там, где производили очень тщательный их отбор и не оперировались больные, у которых был хотя бы малейший риск нагноения, частота этого осложнения была минимальной. По данным Nolan с соавт., у хирургов же, нередко предпринимавших оперативное вмешательство у больных, ранее перенесших инфекцию в оперированном суставе, процент нагноений, естественно, высок (у 37 из 125 оперированных).

Нагноение при эндопротезировании является столь грозным осложнением, что многие ортопедические учреждения Западной Европы и Америки стали создавать для этой операции отдельные операционные с особым режимом асептики (ламинарный поток воздуха в операцион-ной,изолирующие маски для оперирующей бригады и др.). Однако даже в этих условиях случаи послеоперационных нагноении остаются, в среднем они составляют 1% [Charneley и др.]. В связи с этим появились работы, в которых подчеркивается нецелесообразность использования специальных дорогостоящих операционных.

К настоящему времени довольно подробно изучены факторы, отражающиеся на частоте послеоперационных нагноений. К главнейшим из них относят тщательную предоперационную подготовку больных, направленную на санацию возможных источников криптогенной, инфекции и на усиление иммунологических защитных механизмов больного, а также длительность операции. При этом указывается, что если операция продолжается более 60—90 мин, процент нагноений существенно возрастает.

Несколько противоречивы мнения в отношении профилактического использования антибиотиков. Все же большинство авторов, располагающих значительным числом наблюдений над оперированными, которым проводили рациональную и современную антибиотикопрофилактику, и больными, которым такая профилактика не проводилась, говорят о несомненно положительном ее влиянии — снижении частоты гнойных осложнений [Buchholz, Gast Manu и др.].

Во всех публикуемых работах подчеркивается исключительная важность соблюдения всех, даже мельчайших, элементов асептики в операционных и отделениях.

Гнойный артрит у больной Б. после эндопротезирования эндопротезом Мовшовича: а — рентгенофистулограмма: распространение контрастного вещества на область эндопротеза; б — рентгенограмма через 3 года после операции с сохраненным эндопротезом.

Принято различать поверхностные и глубокие нагноения. Поверхностные нагноения, к которым обычно относят нагноения подкожной жировой клетчатки, лечат общепринятыми способами, и обычно они не оставляют никаких существенных последствий. Следует только иметь в виду, что за такими, на первый взгляд, поверхностными нагноениями может скрываться связь нагноительного процесса с глубокими тканями области тазобедренного сустава. Если инфекция неактивна, то рана может зажить, а через несколько месяцев проявить себя воспалением. Первоначальные проявления такой неактивной и, как нередко ее расценивают, Поверхностной инфекции могут быть минимальными в виде выделения гематомы между швами с последующим первичным заживлением раны.

Высокие показатели СОЭ, которые нельзя объяснить другими причинами, выявляемые на рентгенограммах признаки остеита, патологические полости, глубокие эрозии коркового слоя бедренной кости, реакция надкостницы и признаки расшатывания протеза дают основание диагностировать развивающийся глубокий нагноительный процесс.

Если в ближайшем послеоперационном периоде или через несколько месяцев после операции появились выделения, а ранка не имеет никаких признаков воспалительной реакции и еще никак не напоминает свищ, возникают показания к фистулографии. Многие с определенной настороженностью относятся к этому важному исследованию, опасаясь распространения инфекции в глубокие отделы раны, но никаких оснований для такого опасения нет. Любое контрастное вещество содержит йод, обладающий выраженными бактерицидными и адгезивными свойствами. Нередко после фистулографии свищи, не поддерживаемые глубоким нагноительным процессом, перестают функционировать, закрываются. Обострения процесса после этого исследования мы ни разу не наблюдали, но неоднократно выявляли глубокий и достаточно обширный воспалительный процесс, часто определяемый на фистулограмме у больных с весьма безобидным, на первый взгляд, клиническим течением (серозные выделения из небольшой округлой ранки размером с булавочную головку). Подчеркнем только, что фистулография требует определенного навыка и должна производиться квалифицировано с соблюдением всех правил асептики.

Поздние нагноения, которые никогда не проявляют себя ранее года или нескольких лет после операции, возникают у больных, у которых послеоперационный период протекал без малейших осложнений, рана заживала первичным натяжением и никаких признаков воспалительной реакции не было. Поздние нагноения — это особый вид нагноений, который к раневой инфекции не имеет прямого отношения и связан с представлением о металлозе. Металл, из которого изготавливают современные эндопротезы, не является полностью инертным для тканей организма. С одной стороны, ионы таких элементов, как кобальт, хром и титан, могут проникать в окружающие ткани и вызывать их реакцию в виде отечности, набухания, а с другой — при срабатывании трущихся поверхностей сустава образуются мелкие частицы материала, из которого изготовлен эндопротез.

До определенного момента процесс может быть компенсирован защитными реакциями организма, но по мере дальнейшего развития этих побочных и нежелательных явлений, связанных с эндопротезированием, наступает декомпенсация. К асептическому воспалительному процессу, развивающемуся вокруг эндо-протеза, присоединяется гноеродная индигенная инфекция. С этим обычно связано обострение процесса с последующим образованием свища. Однако такое осложнение не менее опасно, чем раннее или возникшее в «средние сроки», прямо не связано с самим оперативным вмешательством и не является послеоперационным осложнением.

Оно обусловлено наличием массивного металлического инородного тела. Возможно, что входящие в современную ортопедическую практику эндопротезы, изготовляемые не из металла, а из других материалов, в частности алюминиевой кера0мики, окажутся более инертными, и это уменьшит частоту таких поздних нагноений.

В опубликованных в последние годы работах указывается, что основным инфекционным агентом в большинстве наблюдений оказывается грамположительная флора, чаще всего белый гемолитический или золотистый стафилококк. Несравненно более редкой является инфекция, вызванная синегнойной или кишечной палочкой, иногда энтерококком.

Кроме эпидемиологических условий, способствующих возникновению нагноения, а нередко и определяющих тяжесть его течения, о которых уже было сказано, существуют факторы, если можно так выразиться, чисто хирургические, такие, как послеопеоперационная гематома, некроз краев раны и другие осложнения, связанные с нарушением местного кровообращения (давление гипсовой повязки, послеоперационный отек раны и сдавление тканей отечной жидкостью, скапливающейся под плотно ушитой фасцией или апоневрозом, и др.). Особую опасность у лиц пожилого и старческого возраста представляют послеоперационные гематомы и их нагноения.

С одной стороны, склерозированные сосуды плохо поддаются лигированию, что чревато излишним накоплением крови в ране; с другой — повышенная опасность тромбоэмболических осложнений диктует необходимость проведения у какой-то части этих больных терапии антикоагулянтами. У некоторых же пациентов даже небольшие дозы антикоагулянтов могут быть причиной образования гематом. В то же время определить заранее, как тот или иной больной будет реагировать на антикоагулянты, невозможно; диагностических тестов для этого не существует.

Опасность образования гематом видна из данных У. Г. Гюльмагомедова, приведенных в его специальной работе: из 36 зарегистрированных случаев нагноений гематом в 12 (т. е. у каждого третьего больного) процесс распространился на область эндопротеза или погружного металлического фиксатора и развилось глубокое нагноение. Присоединившаяся к обширной гематоме инфекция у старого человека нередко протекает бурно, процесс генерализуется, принимает септическое течение и не поддается самой современной интенсивной терапии; часто он заканчивается летально.

Таким образом, гнойные осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава, так же как и после погружного остеосинтеза, могут быть классифицированы следующим образом:

A. По глубине распространения:
1. Поверхностные нагноения (кожа и подкожная клетчатка).

2. Глубокие нагноения (распространение воспалительного процесса в подфасциальное пространство):
а) без свища;
б) со свищом.

Б. По срокам возникновения:
1. Ранние (возникшие в послеоперационном периоде).
2. Задержанные (возникшие в «средние» сроки).
Эти нагноения развиваются после псевдоасептически текущего ближайшего послеоперационного периода и активно проявляются в течение первых 6 мес после операции.

3. Поздние (связаны с явлением металлоза).

B. По факторам, непосредственно предрасполагающим к инфекции:
1. Послеоперационная гематома
2
. Нарушение местного кровообращения и краевой некроз:
а) отек послеоперационной раны;
б) сдавление гипсовой повязкой;
в) нарушение микроциркуляции;
г) другие факторы, нарушающие местное кровообращение.

Г. По этиологическому признаку:
1. Стафилококковая инфекция
2
. Синегнойная инфекция
3
. Коли-бациллярная инфекция
4
. Смешанная инфекция
5. Другие виды инфекции

Д. По реакции макроорганизма на инфекцию:
1. Нормергическая реакция
2
. Гиперергическая реакция (протекает на аллергическом фоне)
3
. Анергическая реакция (иммунологические и другие защитные механизмы существенно снижены).

— Читать далее «Лечение гнойных осложнений эндопротезирования суставов»

Оглавление темы «Гнойные осложнения в травматологии»:

  1. Техника резекции голеностопного сустава при гнойном артрите
  2. Гнойная инфекция эндопротезированных суставов — причины, диагностика
  3. Лечение гнойных осложнений эндопротезирования суставов
  4. Медицинская сортировка и объем помощи травматологическим больным
  5. Общие принципы комплексного лечения гнойных осложнений в травматологии
Источник: medicalplanet.su

Гной в послеоперационной ране говорит о развитии инфекционных осложнений. В ортопедии и травматологии они тяжело поддаются лечению и приводят к инвалидизации пациентов. Парапротезные инфекции обусловливают увеличение срока пребывания в стационаре и требуют затрат на борьбу с ними.

Инфекции после эндопротезирования бывают поверхностными или глубокими, острыми или хроническими, развиваться в раннем или позднем послеоперационном периоде. Воспалительный процесс может затрагивать только мягкие ткани нижней конечности или распространяться на прооперированный сустав.

Если после эндопротезирования у вас появился гной в шраме, повысилась температура и возникли боли в ноге – немедленно идите к врачу. Тот осмотрит вас, назначит нужные исследования и выяснит, насколько тяжелое у вас состояние. Вам придется лечь в стационар и пройти курс лечения.

Актуальность проблемы

По разным данным, частота развития ранней парапротезной инфекции после первичной замены крупных суставов составляет 0,3-0,5%, после ревизионной – 9%. Воспалительные процессы выявляют в течение первых трех недель после хирургического вмешательства.

Если говорить о частоте развития поздних инфекционных осложнений, то чаще всего они возникают в первые два года после эндопротезирования (1,63% пациентов). Реже (у 0,59% прооперированных) глубокие парапротезные инфекции развиваются в последующие 8 лет после операции.

Частота инфекционных осложнений на протяжении нескольких десятилетий остается неизменной. Однако заметно увеличилось общее количество артропластик, выросло и общее число осложнений. Поэтому становится все более актуальной их профилактика, ранняя диагностика и лечение.

Факт! Как показали научные исследования, риск развития инфекционных осложнений зависит от вида эндопротеза. Выяснилось, что в общей сумме имплантация отечественных моделей приводит к воспалению чаще (3-10% случаев), чем установка импортных (0,3-4,8%).

Что такое инфекция в области хирургического вмешательства

ИОХВ – это острое или хроническое воспаление, развивающееся в месте разреза или в области, которая подвергалась ятрогенному воздействию в ходе хирургического вмешательства. В 67% случаев инфекция затрагивает только зону операционного разреза, в 33% – распространяется на имплантированный сустав.

Факторы развития ИОХВ:

  • длительность операции более 3 часов;
  • технические трудности во время хирургического вмешательства;
  • интраоперационная кровопотеря более 1 литра;
  • нестабильность установленного эндопротеза;
  • использование дополнительных синтетических и биологических материалов в ходе операции;
  • наличие тяжелых хронических заболеваний.

Воспалительные процессы, которые не распространяются на прооперированный сустав, можно победить без ревизионного эндопротезирования. Если же инфекция затрагивает костную ткань, компоненты эндопротеза, остатки суставной капсулы или другие части коленного или тазобедренного сустава – лечить ее будет крайне тяжело. В этом случае больному скорее всего потребуется повторное эндопротезирование.

Существует ряд факторов, которые отягощают состояние пациента, замедляют выздоровление и ухудшают прогноз: снижение иммунитета, перенесенные операции, частое лечение антибиотиками. Стойкость обнаруженной микрофлоры к антибактериальным средствам, плохое кровообращение в области сустава, массивные гнойные очаги тоже осложняют терапию.

Эндопротезирование колен в Чехии: гарантии, цены, реабилитация, отзывы и статистика.

Узнать подробнее

Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.

Узнать подробнее

Виды парапротезной инфекции

В ортопедии и травматологии используют несколько классификаций ИОХВ. Систематизация и отнесение инфекции к конкретному виду помогает врачам оценить тяжесть состояния пациента. Классификация Coventry-Fitzgerald-Tsukayama самая распространенная.

Таблица 1. Типы глубокой парапротезной инфекции по Coventry-Fitzgerald-Tsukayama.

  Тип Время развития Тактика лечения
I Острая послеоперационная 1-й месяц Ревизия послеоперационной раны, удаление некротизированных тканей, при необходимости – замена некоторых частей эндопротеза при сохранении его основных компонентов.
II Поздняя хроническая От 1 месяца до 1 года Обязательное ревизионное эндопротезирование.
III Острая гематогенная После 1 года Вполне оправданной является попытка сохранить установленный протез.
IV Положительные интраоперационные культуры Бессимптомная бактериальная колонизация поверхности импланта Консервативное лечение, заключающееся в парентеральной антибиотикотерапии на протяжении 6 недель.

В классификации, созданной Новосибирским НИИТО, ИОХВ делят на ранние острые, поздние острые и хронические. Первые развиваются на протяжении трех месяцев после эндопротезирования, вторые – на 3-12 месяце, третьи – после 1 года. Инфекционные осложнения могут протекать в латентной, свищевой, флегмоноподобной или атипичной форме.

По распространенности инфекции бывают эпифасциальными (поверхностными) и субфасциальными (глубокими). Могут сопровождаться тотальной, бедренной или тибиальной нестабильностью.

Поверхностные и глубокие инфекции

Возникают в первый месяц после эндопротезирования. Характеризуются развитием воспаления в мягких тканях нижней конечности. Сам бедренный или коленный сустав остается интактным, то есть не вовлекается в патологический процесс. Причиной осложнения чаще всего является занесение в рану патогенных микроорганизмов во время хирургического вмешательства или в послеоперационном периоде.

Поверхностные ИОХВ:

  • некроз кожных покровов;
  • лигатурные свищи;
  • расхождение краев раны;
  • подкожная гематома.

Глубокие инфекции:

  • некроз парапротезных тканей;
  • глубокие свищи;
  • инфицированная субфасциальная гематома.

Факт! Незначительная болезненность, локальная припухлость, покраснение и гипертермия кожи в области шрама обычно указывают на поверхностную инфекцию, которая поддается лечению. Появление лихорадки, спонтанное расхождение швов и сильные боли в ноге позволяют заподозрить воспаление глубоких тканей. В этом случае прогноз менее благоприятный.

Инфекции протезированного сустава

При патологии воспаление распространяется на полости и оболочки прооперированного сустава, остатки синовиальной оболочки, кости в месте фиксации эндопротеза и прилегающие мягкие ткани. Причиной осложнения является колонизация поверхностей сустава патогенной микрофлорой. Бактерии могут попадать из внешней среды или заноситься гематогенным путем.

Так выглядит инфекция на рентгене.

Инфекции протезированного сустава самое грозное осложнение среди всех ИОХВ. Они не поддаются консервативной терапии, поэтому лечить их приходится хирургическим путем. Врачи заменяют эндопротез, однако иногда им все же удается сохранить его.

Существует три метода лечения инфекций протезированного сустава: ревизия раны без удаления импланта, ревизионное одноэтапное и двухэтапное эндопротезировение. Выбор методики зависит от состояния пациента, время манифестации инфекции, стабильности компонентов протеза и характера патогенной микрофлоры.

Методы диагностики ИОХВ

На наличие инфекционного процесса в области послеоперационной раны указывают гнойные выделения, боль, припухлость и локальное повышение температуры. Все эти симптомы появляются как при глубоких, так и при поверхностных инфекциях.

Рентгенологические исследования

Большую роль в дифференциальной диагностике свищевых форм инфекции играет рентгенофистулография. С ее помощью можно определить размер, форму и расположение свищей, выявить гнойные затеки и их связь с очагами костной деструкции. Это позволяет отличить поверхностные ИОХВ от глубоких.

Фото: Рентгенофистулография, свищ в нижней трети бедра.

Для диагностики инфекции протезированного сустава чаще всего используют рентгенографию. Метод на дает 100% верных результатов, однако позволяет заподозрить патологию. На наличие парапротезной инфекции указывает внезапное появление периостальной реакции и остеолиза. Если эти признаки возникают внезапно, вскоре после успешно проведенной операции, – есть повод заподозрить неладное.

Любопытно! МРТ, УЗИ и радиоизотопное сканирование в диагностических целях используют редко из-за их низкой информативности. К примеру, установленный эндопротез создает помехи при магнитно-резонансной томографии, что делает изображение размытым и нечетким.

Лабораторные анализы

Сдача анализов помогает выявить острые и хронические воспалительные процессы в организме. Повышение показателей не является достоверным признаком ИОХВ. Для постановки диагноза нужно учитывать наличие определенных клинических симптомом, данных рентгенографии и других методов исследования.

Клинически значимые лабораторные показатели:

  • Количество лейкоцитов. Имеет значение в диагностике острой парапротезной инфекции. Ярким признаком воспаления является повышение общего количества лейкоцитов и нейтрофилов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
  • СОЭ. Является неспецифическим показателем. Нормальная скорость оседания эритроцитов говорит об отсутствии воспалительных процессов, повышенная – об их наличии.
  • С-реактивный белок. СРБ является белком острой фазы воспаления и высокочувствительным маркером ИОХВ для людей, которым выполнили эндопротезирование. При диагностике парапротезных инфекций нужно обращать внимание именно на этот показатель.

Эндопротезирование колен в Чехии: гарантии, цены, реабилитация, отзывы и статистика.

Узнать подробнее

Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.

Узнать подробнее

Микробиологические исследования

Бактериоскопическое и бактериологическое исследования позволяют выявить и идентифицировать возбудителя инфекции, а также определить его чувствительность к антибиотикам. Количественные исследования дают возможность установить число микробных тел в гнойном отделяемом.

Для исследования могут использоваться такие материалы:

  • отделяемое из раны;
  • образцы ткани;
  • жидкость из суставной полости;
  • протезный материал.

При имплант-ассоциированной инфекции выявить бактерии в биологических жидкостях и тканях практически невозможно. Патогенные микроорганизмы обнаруживают на самих поверхностях эндопротезов. Они покрывают импланты в виде адгезивной пленки.

Факт! Кроме бактериологического исследования для диагностики могут использовать ПЦР – полимеразную цепную реакцию. Метод имеет высокую чувствительность, но низкую специфичность. Из-за этого он нередко дает ложноположительные результаты.

Лечение

Прежде чем решить, как бороться с инфекцией, врачи тщательно обследуют пациента. Лишь установив диагноз и определив чувствительность патогенной микрофлоры к антибиотикам, они принимают окончательное решение.

Таблица 2. Методы лечения парапротезных инфекций:

Метод Показания Результаты
Санация раны с сохранением эндопротеза Проводится в том случае, когда ИОХВ возникла в первые 3 месяца после операции. Сохранить эндопротез можно лишь при отсутствии гнойных затеков и тяжелых сопутствующих заболеваний. При этом имплант должен быть стабильным, а микрофлора – высокочувствительной к антибиотикам. Является наименее травматичным методом лечения. По разным данным, эффективность хирургической санации составляет 18-83%.
Ревизионное (повторное) эндопротезирование Одномоментная или двухмоментная замена импланта выполняется в том случае, когда сохранить сустав не представляется возможным. Подобная ситуация наблюдается при нестабильности компонентов эндопротеза, позднем развитии инфекции, низкой чувствительности микрофлоры к антибиотикам, наличии тяжелых соматических заболеваний. Позволяет полностью справиться с проблемой в 73-94% случаев. К сожалению, в ходе лечения больному приходится полностью менять установленный эндопротез.
Артродез с чрезкостным остеосинтезом Глубокая рецидивирующая парапротезная инфекция, нечувствительная к антибиотикам микрофлора, наличие тяжелой сопутствующей патологии. В 85% случаев позволяет устранить воспалительный процесс и восстановить опороспособность нижней конечности.
Экзартикуляция в тазобедренном суставе Хроническое рецидивирующее воспаление, угрожающее жизни больного, или полная потеря функции нижней конечности. Человек безвозвратно теряет ногу. Отсекают ее на уровне тазобедренного сустава.

Имплант-сохраняющая тактика

Ее главная цель – устранение инфекционного процесса при одновременном сохранении эндопротеза. Больному проводят хирургическую обработку раны, в ходе которой удаляют гной и некротизированные ткани. При вовлечении в патологический процесс самого сустава выполняют артроскопический дебридмент. Больному назначают массивную антибактериальную терапию.

Любопытно! Научные исследования доказали эффективность безоперационного лечения ранних глубоких инфекций. Как выяснилось, комбинация антибиотиков и ферментных препаратов помогает ликвидировать воспаление за 5-7 дней.

Ревизионные операции

Выполняются в тех случаях, когда врачам не удается сохранить сустав. Хирурги полностью удаляют эндопротез, а на его место ставят новый. Риск повторного развития инфекции после ревизионного эндопротезирования выше, чем после первичного.

Ревизионные эндопротезы.

Источник: msk-artusmed.ru