Острый диффузный перитонит

Острый диффузный перитонит, который наблюдается наиболее часто. Он встречается в большинстве случаев прободного и послеродового перитонитов, а также при наружных поражениях и операциях.

Этиология

Ввиду того, что большинство этих случаев представляет собою вторичное заболевание, само собою понятно, что общая картина и общее течение болезни претерпевают, в зависимости от основного страдания, многочисленные изменения.

Прежде всего разница касается начала перитонита. Некоторые случаи перфоративною перитонита возникают почти внезапно при полном по-видимому здоровье заболевшего. Так, может произойти внезапное прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, протекавшей без всяких симптомов. Также быстро и непредвиденно могут развиться симптомы перитонита в некоторых случаях прободения червеобразного отростка.

В других весьма многочисленных случаях явлениям перитонита предшествует какое-либо тяжелое болезненное состояние. Подобные явления наблюдаются при прободных перитонитах во время тифа, кишечного туберкулеза, кишечного сужения и т. д. В подобных случаях симптомы перитонита нередко совершенно или почти совершенно заслоняются другими общими и местными тяжелыми проявлениями болезни.

Острый общий перитонит присоединяется иногда к местному, ограниченному перитониту. Так, например, при неблагоприятных условиях гнойный перитифлит, послеродовой тазовый гнойник и так далее приводят в конце концов к диффузному воспалению брюшины, симптомы которого в этих случаях незаметно присоединяются к предшествующему болезненному процессу.

Однако, несмотря на только что описанные колебания в течении болезни, все же симптомы каждою, безразлично каким образом развившегося, острого диффузного перитонита во многих отношениях так характерны и так клинически совпадают, что вполне возможно общее описание явлений болезни.

Симптомы

Симптомы острого перитонита распадаются на две группы: местные симптомы и общие явления, зависящие от влияния местного заболевания на общее состояние больного.

Первое место среди местных явлений перитонита занимает боль. Она является самым ранним симптомом, испытываемым больным. Однако также и в более поздних стадиях болезни на первый план выступают чрезвычайно сильные боли в животе. Локализация болей в начале заболевания иногда имеет диагностическое значение, так как в сомнительных случаях указывает на исходный пункт перитонита (червеобразный отросток, язва в желудке и т. д.).

Впоследствии боли распространяются на весь живот. Большей частью наблюдаются короткие ремиссии, за которыми следует новое усиление болей. Последние вызываются движениями больного, каждым глубоким вдыханием, быть может, также перистальтическими движениями кишек и т. д.

Поэтому больные перитонитом принимают большей частью в постели спокойное положение на спине со слегка притянутыми ногами. Очень характерна для перитонита чрезвычайная чувствительность живота к давлению. Уже при самом осторожном ощупывании возникает острая боль, и иногда легкое давление одеяла переносится с трудом. Часто наиболее болезненной бывает область пупка.

Боль очень редко отсутствует при остром перитоните. Подобное состояние наблюдается у бессознательных или истощенных с притуплением чувствительности больных. В этих случаях (напр. у тяжелых тифозных больных, у туберкулезных в последних стадиях) перитонит очень легко проглядывается. Сравнительно небольшие боли бывают в тех случаях, когда пристеночная брюшина не принимает значительного участия в воспалении.

Обращает на себя внимание то обстоятельство, что перитонитическая боль при усилении болезни незадолго до смерти почти совсем прекращается. Особенно при послеродовом перитоните наблюдается часто поразительное противоречие между весьма тяжелым общим состоянием и почти полным отсутствием болезненности чрезвычайно вздутого живота.

Объективное исследование живота. Как правило, в начале заболевания замечается все больше и больше постепенно увеличивающееся вздутие живота. Зависит оно большей частью от растяжения кишечных петель и в случае наступления паралича кишечной мускулатуры может достичь весьма высоких степеней. В более поздних стадиях принимает участие во вздутии живота, понятно, и жидкий экссудат, но и тогда выпуклость последнего редко бывает такой равномерной и распространяющейся в ширину, как при обычной водянке (асцит).

Более характерно для перитонитического вздутия живота то обстоятельство, что нередко через брюшные стенки выступают контуры отдельных кишечных петель. При пальпации прежде всего обращает на себе внимание увеличение напряжения стенок живота, зависящее от рефлекторно повышенного тонуса брюшных мышц. Это повышенное напряжение („defense musculaire“) является защитой от болезненного давления.

От этого же зависит частое исчезновение рефлекса брюшной стенки. Затем часто весьма характерна разница в ощущениях резистентности при пальпации различных участков стенки живота (зависит от меняющегося скопления экссудата вследствие склеивания или вздутия отдельных кишечных петель).

В общем перитонитическое вздутие живота тем больше, чем податливее и тоньше брюшная стенка; поэтому оно особенно значительно в случаях послеродового перитонита, когда брюшная стенка вследствие предшествующей беременности сделалась вялой.
Наоборот, у мускулистых людей с плотными брюшными стенками вздутие живота с трудом достигает значительной степени. Наконец необходимо еще заметить, что вздутие живота в некоторых случаях вообще отсутствует. В таких, часто с трудом диагностически распознаваемых случаях брюшные стенки иногда напряжены и тверды, как доска, а живот представляется плоским или слегка втянутым. Иногда вслед за начальной контрактурой брюшной стенки наступает более или менее сильное вздутие живота.

Перкуссия над вздутыми кишечными петлями дает большей частью тимпанический звук. Только когда в брюшной полости скопилось значительное количество жидкого экссудата, перкуторный звук на отлогих частях живота притупляется. Однако при наличии значительного метеоризма довольно большое количество жидкости может ускользнуть от определения перкуссией.

Соответственно данным пальпации, перкуссия также часто дает при перитоните звук различного качества, часто меняющийся то на том, то на другом участке живота. Более точных исследований над изменениями границ притупления при различных положениях тела больного произвести не удается вследствие сильных болей.

Обычно также подвижность перитонигического экссудата ограничена вследствие разных склеиваний и сращений между отдельными кишечными петлями. Помимо определения более или менее обильного выпотевания в брюшную полость, перкуссия указывает на патологическое растяжение живота и высокое стояние грудобрюшной преграды.

Печеночная и сердечная тупости начинаются выше, чем обычно, уже с 5-го или даже 4-го ребра. Тимпанический звук имеет свое начало над правым нижним реберным краем. Движения диафрагмы во время дыхания незначительны. Это происходит отчасти вследствие повышения давления в брюшной полости, а отчасти вследствие болезненности живота.

Поэтому у больных перитонитом преобладает реберный тип дыхания. Печеночная тупость не только отодвинута кверху, но обычно явственно уменьшена. Это зависит отчасти от того, что вздутые кишки покрывают переднюю поверхность печени, отчасти же от поворота печени вокруг ее фронтальной оси, назад и кверху, так что вообще только небольшая часть последней прилежит к передней поверхности тела (так называемое „краевое стояние печени).

Полное исчезновение печеночной тупости рассматривалось раньше как определенное доказательство наличия воздуха (газа) в брюшной полости независимо от того, является ли это результатом выхождения воздуха из желудка или кишки, или следствием деятельности газообразующих бактерий. Однако этот признак не во всех случаях надежен. Печеночная тупость может также исчезнуть вследствие отодвигания печени кзади и от прилежания к брюшной стенке кишечных петель, при чем в брюшной полости свободного газа может и не оказаться.

Если в брюшной полости скопилось значительное количество жидкого экссудата, то при помощи легкой толчкообразной пальпации можно получить на животе отчетливое ощущение флюктуации (см. асцит). Если данные физического исследования заставляют сомневаться в наличии перитонитического экссудата, то можно получить определенные выводы посредством пробной пункции, которая дает, кстати, возможность судить о свойствах экссудата.

Аускультация в диагностике перитонита особого значения в общем не имеет. В начале заболевания над вздутыми кишками нередко слышны различные журчащие шумы. В позднейших стадиях наступивший паралич кишек обусловливает прекращение всякой перистальтики.

Иногда наблюдаются перитонитические шумы трения, которые зависят от дыхательных движений. Это происходит вследствие того, что две прилежащие шероховатые поверхности брюшины трутся при дыхательных движениях диафрагмы одна о другую. Особенно часто удается прослушать перигепатическое трение.

При каждом тяжелом перитоните почти обязательно участие пищеварительного аппарата. Язык во всех тяжелых случаях сухой, растрескавшийся и часто сильно обложенный. Влажный язык следует рассматривать в прогностическом отношении как благоприятный признак. Аппетит совершенно отсутствует. Наоборот, имеется мучительная жажда. Однако наиболее важным симптомом со стороны желудка является рвота.

Уже в начале перитонита рвота наступает довольно часто и обыкновенно повторяется в дальнейшем течении болезни. Рвота наступает отчасти самопроизвольно, отчасти после приема пищи. В первом случае рвотные массы состоят только из небольшого количества слизисто-водянистой, обычно зелено-окрашенной жидкости.

Установить точно причину рвоты при перитоните не очень легко. Отчасти рвотные движения вызываются вероятно рефлекторно с воспаленной серозной оболочки. Следует, быть может, принять также во внимание внешнее давление экссудата на желудок. Наконец, необходимо учесть возбуждающее рвоту влияние всосавшихся ядовитых веществ.

Почти никогда перитонитическая рвота не связана с более или менее значительным ощущением тошноты. Содержимое желудка как бы выбрасывается в рот (паралич cardiae?). Часто можно видеть, как углы рта у больного запачканы сухой рвотной массой или слегка разъедены. Если в позднейших стадиях болезни наступает паралич кишек, то рвотные массы часто принимают явно каловый характер.

Следует добавить, что при остром перитоните рвота может также отсутствовать. Это наблюдается у сильно истощенных больных, а иногда также в тех случаях, когда перитонит возникает вследствие прободения язвы желудка, так как желудок опорожняется от своего содержимого через имеющееся в нем отверстие. Ha-ряду со рвотой при перитоните наблюдается часто отрыжка. Иногда больных мучает упорная икота (рефлекторное раздражение nervi phrenici).

Из симптомов, обусловленных состоянием кишечного канала, мы уже указывали на метеоризм, вызванный преимущественно параличом кишечной мускулатуры. Парезом мускулатуры легко также объясняется при перитоните наблюдающаяся, как правило, длительная задержка стула.

Если паралич кишек прогрессирует, то дело может в конце концов дойти до паралитического илеуса. Однако, с другой стороны, вследствие частичного усиления перистальтики и вторичных воспалительных явлений со стороны слизистой оболочки кишек могут наступить поносы.

Особенно часто поносы наблюдаются при некоторых формах септического послеродового перитонита. Мочеиспускание обычно скудно, часто болезненно, что зависит, быть может, от участия в процессе брюшинного покрова пузыря. Моча нередко содержит небольшие количества белка, иногда также индикан.

Следует отметить то влияние, которое оказывает высокое стояние диафрагмы на грудные органы. Нижние доли легкого сжимаются, так что дыхание благодаря этому заметно затрудняется. Сердце также отодвинуто кверху, и сердечный толчок ощущается большей, частью в 4-м межреберном промежутке.

Чрезвычайно важное значение имеет резкое расстройство общего состояния больного, вызванное распространенным острым воспалением брюшины. Тяжелое расстройство общего самочувствия отчасти объясняется бессонницей, наступающей вследствие болей, затем общим беспокойством больного, лихорадкой и т. д.

Быть может, следует принять во внимание рефлекторное угнетающее действие брюшинных нервов на сердце (сравни с известным опытом Гольца : „опыт похлопывания по животу»). Но главную роль, по всей вероятности, играет влияние токсических веществ, которые легко всасываются брюшиной из перитонитического экссудата и попадают в ток крови.

Они приводят к параличу вазомоторов в области n. splanclinici, так что все остальные сосудистые участки делаются свободными от крови. Ни при какой другой болезни, кроме влияющих подобным же образом внутренних ущемлений, не наступает так скоро выраженная картина общего коллапса и общей слабости, как это бывает при перитоните.

Недостаточно снабжаемое кровью и слабо наполненное сердце работает все слабее и слабее. Лицо („facies abdominalis») быстро теряет обычное выражение, щеки и глаза западают, нос заостряется и делается холодным, губы и язык становятся сухими. Также и на конечностях, по синеватому оттенку холодной кожи, заметна недостаточность кровообращения.

Уже вскоре после начала перитонита делаются заметными малая величина и падение напряжения пульса. В конце концов пульс во многих тяжелых случаях едва ощутим. При этом, как почти при всех состояниях коллапса, частота его возрастает. Она достигает нередко 120-140 ударов в минуту. Только в редких случаях ускорение пульса отсутствует.

Температура тела в отдельных случаях болезни дает самые разнообразные колебания. Несмотря на охлаждение периферических частей, она может быть внутри тела повышенной. Однако нарастание лихорадки обычно не очень высоко и часто прерывается низкими падениями. Нередко также при коллапсе наблюдаются субнормальные температуры.

Под конец болезни нередко наступает постепенное падение теплоты тела при нарастании частоты пульса. В общем перитониты, вызванные стрептококками, протекают с более высокой лихорадкой, чем обусловленные. При последних лихорадка может даже совсем отсутствовать. Число дыханий в минуту, как правило, увеличено (до 30-40). Помимо сжатия нижних долей легких, здесь следует принять во внимание болезненность каждого глубокого вдыхания, а также нарушение условий кровообращения.

Сознание большей частью до конца болезни остается ясным. Нередко перед смертью наступает поразительная эйфория. Иногда в последнем стадии наблюдается также легкий бред или потеря сознания.

Течение острого диффузного перитонита в огромном большинстве случаев неблагоприятно. Как только развились вышеописанные тяжелые симптомы, прогноз следует всегда считать сомнительным. Обычно течение болезни весьма быстро. Значительные колебания в силе симптомов встречаются не часто.

Тяжелые местные и общие симптомы прогрессируют, и через несколько (2— 6) дней наступает смерть. Более определенные общие данные относительно всего течения болезни можно привести с большим трудом, так как в зависимости от причинных моментов последнее подвержено разнообразным изменениям.

Перитонит, присоединившийся к прободению желудка и кишек, большей частью весьма скоро кончается смертельно; то же самое наблюдается в огромном большинстве послеродовых септических перитонитов. Гораздо реже встречается отграничение процесса с образованием осумкованного перитонитического экссудата, который прорывается в конце концов наружу или в кишку и ведет к выздоровлению.

В единичных, редких случаях имеет место переход острого перитонита в диффузный хронический. Жидкий экссудат в большей свой части всасывается, а новообразованные сращения сморщиваются в плотные соединительнотканные тяжи. Отдельные брюшные органы (печень, селезенка и т. д.) покрываются плотной соединительнотканной оболочкой.

Сальник и брыжжейка укорачиваются и утолщаются, первый может почти совершенно свернуться. Клинические явления хотя и ослабевают, но, как правило, развивается затяжное состояние слабости больного, который в конце концов умирает от истощения. В некоторых случаях вследствие перегибов и ущемлений кишки могут развиться явления тяжелого кишечного сужения.

Выздоровление при остром диффузном перитоните встречается чрезвычайно редко. Оно наблюдается только в легких формах, которые развиваются иногда во время менструаций, послеродового периода или присоединяются к абортам.

Как правило, благоприятный исход наблюдается при перитонитах, сопровождающих острый суставной ревматизм, и при некоторых гонококковых формах заболевания, особенно часто встречающихся у женщин как осложнение гонорройных эндометрита и сальпингита.

Наблюдается излечение также во всех случаях пневмококкового перитонита, поражающего преимущественно детей и имеющего склонность образовывать осумкованные гнойники в области пупка.

В подобных случаях мы имеем дело или с серозно-фибринозным воспалением, впоследствии рассасывающимся, или со сразу наступающим отграничением гнойного воспаления и образованием осумкованного гнойника, который опорожняется в кишку или наружу (при пневмококковом перитоните, например, через пупок) иле же может быть вскрыт оперативным путем.

Лечение

Лечение острого диффузного перитонита возможно только с применением хирургического вмешательства.

Что это такое?

Перитонит – это воспаление брюшины. У пострадавшего болит живот, задерживается стул и газы, появляется рвота и напряжение мышц живота. Он находится в тяжелом физиологическом состоянии, страдает переизбытком тепла в организме, что ведёт к быстрому повышению температуры.

Перитонит брюшной полости лечат только хирургически.

Брюшина – серозный покров, защищающий органы ЖКТ. Брюшина бывает париетальной и висцеральной.

Первый вид оболочки защищает внутреннюю стенку живота. Висцеральный покрывает поверхность органов, находящихся внутри париетального листка.

Причины возникновения перитонита

Инфекционный перитонит вызывается бактериями и микробами. Провоцируют болезнь следующие микроорганизмы:

• фузобактерия;
• энтеробактер;
• протей;
• стрептококк;
• эубактерия;
• пептококк;
• синегнойная палочка;
• стафилококк.

В большинстве случаев вирусный перитонит вызывается кишечными палочками и стафилококками.

Помимо микробов, есть другие причины появления болезни:

• процессы воспаления, проходящие в брюшине (холецистит, аппендицит);
• дефект органов пищеварения;
• появление сквозных отверстий в брюшных органах (двенадцатиперстной кишки или желудка во время язвы, аппендикса, отдела толстой кишки);
• хирургические вмешательства в органы брюшной полости;
• воспаления флегмона брюшного покрова живота, процессы гниения в забрюшинной ткани.

Симптомы

Различают 3 стадии болезни. Поэтому симптомы у каждого свои. Основные признаки перитонита:

• повышение температуры и артериального давления;
• тошнота с рвотой;
• засушливость во рту;
• учащенное сердцебиение.

Перитонит у детей имеет те же признаки, что и симптомы у взрослых

Симптомы первой стадии заболевания

Это долговременная боль в животе, усиливающееся при изменении положения тела. Больной лежит и старается не совершать движений. Симптом Щеткина-Блюмберга позволяет обнаружить этот недуг.

Необходимо медленно надавливать на стенку живота, держать руку 3-6 секунд и резко убрать её. Возникновение резкой боли, говороит о том, что человек страдает перитонитом.

Также болезнь можно определить при помощи симптома Менделя. Нужно постукивать по всей области живота. Если боль усиливается – человек болен. Этим методом устанавливается место патологии.

Симптомы второй стадии перитонита

Боль в животе и напряжение её мышц идут на спад. Начинает появляться задержка стула, вздутие живота, частая рвота с неприятным запахом.

Также ускоряется сердцебиение (больше 115-ти ударов в минуту), уменьшается давление, увеличивается температура тела. Возникают интоксикационные симптомы.

Симптомы третьей стадии заболевания

Из-за недостатка воды кожа больного становится бледной, черты лица – острыми. Наблюдается быстрое сердцебиение, низкое давление, неполное дыхание, вздутие живота.

Отсутствует перистальтика – волнообразные сокращения стенок органов ЖКТ, ведущие к передвижению пищи.

У больного резко меняется психологическое состояние за счёт интоксикации (отравление): от адинамии (упадок сил) до эйфории (состояние блаженства). В редких случаях появляется бред, запутанность сознания.

Типы и стадии перитонита

Острый перитонит классифицирую по трём стадиям:

• Перитонит кишечника первой стадии (реактивная, продолжительность – половина суток). Организм начинает бороться с попавшей в брюшину инфекцией. Это приводит к локализованному воспалению в форме отёка, гиперемии (переполнение кровью сосудов области тела), скоплению экссудата.

Экссудат – жидкость, которая выделяется в тканях органов из-за кровеносных сосудов при воспалительном процессе. Сначала он серозный, позже, за счёт увеличения числа бактерий и лейкоцитов, становится гнойным.

Брюшина ограничивает проблемное место от здоровых частей организма. Поэтому для этой стадии характерно образование спаек в брюшине и рядом находящихся органов.

Вблизи расположенных органов может появиться отёчность и инфильтрация. Последнее – это проникновение в ткани веществ, не являющихся их нормальной составной частью.

• Перитонит второй стадии (токсическая, продолжительность от 3-х до 5-ти суток). Усиливается иммунная реакция организма на воспаление. Микроорганизмы, их продукты жизнедеятельности (эндотоксины) и белки (полипептиды, протеазы) поступают в кровоток и лимфатическую систему. Признаки перитонита 2-ой стадии: подавление сократительной функции кишечника, дегенерация пищеварительных органов, гемодинамические расстройства (понижение артериального давления), сбой свёртываемости крови. Гнойный перитонит может привести к нарушению деятельности сердечно-сосудистой системы (миокардит, перикардит, эндокардит).
• Перитонит кишечника третьей стадии (терминальная, продолжительность – 1-3 недели). Наблюдается скачкообразный перепад температуры организма, озноб, частый пульс, понижение давления, бледность эпидермических оболочек (кожа). Также присутствует тошнота, сопровождающаяся рвотой, быстрая потеря массы тела, острая боль в животе, диарея. Ухудшается работа печени по созданию белка. В крови повышается количество аммония и гликоля. Клетки головного мозга разбухают, объём вещества спинного мозга увеличивается.

По причине возникновения медицина различает следующие виды заболевания:

• Идиопатический брюшной перитонит. Появляется из-за попадания бактерий вместе с оттоком лимфы, крови или по трубкам матки при энтероколите, сальпингите, туберкулёзе половых органов. Другое название – вирусный перитонит.
• Вторичный перитонит кишечника. Возникает при травмах, воспалительных заболеваниях органов. Наблюдается при:
  • аппендиците;
  • язвенной болезни желудка или 12-типерстной кишки;
  • заболевании «киста яичника»;
  • панкреонекрозе (нарушение функции поджелудочной железы);
  • болезни Крона (тяжелое хроническое заболевание Желудочно-Кишечного тракта);
  • при воспалении желчного пузыря;
  • окклюзии мезентериальных сосудов (нарушение кровообращения сосудов, питающих брыжейку);
  • дивертикулите (воспаление внутренней выстилки толстого кишечника).

Вторичный перитонит встречается чаще, нежели первичный, выявляющийся у 2% пострадавших.

По микробной причине бывает:

• инфекционный перитонит. Появляется из-за агрессивных веществ, попавшихся в брюшную полость. Они вызывают воспалительный процесс;
• вирусный перитонит. Провоцируется воспалением, которое вызвали микроорганизмы.

Перитониты, полученные вследствие травм, делят на:

• появляющиеся из-за открытых или закрытых травм, побуждающих дефекты органов брюшины;
• возникающие из-за хирургических операций. Сопровождаются нарушением положения швов, несостоятельностью места соединения отдельных элементов сети и скоплением крови.

Существуют особые виды перитонитов:

• раковые;
• гранулематозные;
• паразитарные;
• ревматоидные.

По составу скапливающейся в брюшной полости вещества различают:

• гнойный (гнойный перитонит отличается высоким уровнем летального исхода);
• геморрагический (кровь перемешивается с экссудатом);
• серозный (выпот состоит из жидкости, имеющей малую концентрацию белковых элементов);
• смешанный (серозно-фибринозный);
• каловый (появляется при травмах брюшной полости);
• желчный (желчь перетекает в уязвимое место);
• фибринозный (волокна фибриногена накрывают брюшину, образуя спайки).

По форме поражения брюшины выделяют:

• неограниченный. Зона воспаления диффузная, не имеющая точных границ;
• ограниченный. В проблемном месте появляется скопление гноя в органах и уплотнение клеток в тканях организма.

По площади поражения бывает:

• Местный. Вред причиняется одной анатомической области брюшной полости;
• Распространённый. Поражается 2-5 зон;
• Общий. Воспаляется от 6 и более областей.

Перитонит бывает острым и хроническим. Острая форма болезни протекает в три стадии, описанные выше. Хронический перитонит возникает при сифилисе, туберкулёзе.

Перитонит у детей

Острый перитонит часто встречается у детей. Они уязвимы к болезни, т.к. их иммунитет начинает только приспосабливаться к окружающей среде. Детям труднее поставить правильный диагноз из-за трудности описания симптомов. Острый перитонит представляет угрозу для жизни ребёнка.

Перитонит у взрослых

Инфекционный перитонит взрослых практически не беспокоит. Их больше поражает хронический или гнойный перитонит. Его сложнее обнаружить из-за отсутствия значительных симптомов.

Сначала организм справляется с микробами. Позже появляется потеря веса, повышение температуры тела до 37,5 °C, сонливость, тяжесть.

Диагностика

Начальный этап включает в себя осмотр больного и выявление симптомов:

• Меделя;
• Бернштейна;
• Воскресенского;
• Щеткина-Блюмберга.

Пациент проходит исследования:

• Рентгенография. Под диафрагмой устанавливается симптом «серпа». При кишечной непроходимости определяется чаша Клойбера.
• Анализ крови. Обнаруживается повышение скорости оседания эритроцитов и увеличение числа лейкоцитов;
• УЗИ брюшины.

В редких случаях назначается лапароскопия.

Лечение

После выявления перитонита пациенту определяется хирургическая операция. Она направлена на устранение первопричины. Другими способами болезнь вылечить невозможно.

Хирургия

Больного госпитализируют и проводят дооперационные мероприятия, направленные на лечение перитонита:

• снимают болевой шок – вводят анестезию;
• приводят давление в норму за счёт введения продуктов питания, жидкости, медикаментов.

Также это помогает нормализовать количество воды в теле человека и уничтожить инфекции.

Во время хирургического вмешательства проводят лапаротомию, обрабатывая всё содержимое специальным антибактериальным средством. Разрезают брюшную стенку с целью выявления сквозных отверстий в желуде или кишечнике. Перфорации зашивают, гной вместе с частью полых органов обрезают и удаляют.

В ходе экстренной операции, когда перитонит прогрессирует на последних стадиях, хирург устраняет исключительно причину болезни. Оставшиеся мероприятия назначаются на следующий срок, потому что гнойное воспаление препятствует их реализации.

Декомпрессия тонкой кишки осуществляется назоинтестинальной интубацией. Это введение шланга через ротовую или ноздревую полость. Также он применяется с целью эвакуации кишечного содержимого и реализации искусственного поступления питательных веществ.

Дренирование – удаление жидкости с помощью резиновых трубок – толстого кишечника осуществляется для устранения перитонита через анальное отверстие. Мероприятие включает в себя выведение экссудата и введение антимикробных растворов для уничтожения вредных микроорганизмов.

Лечение после операции

Перитонит после операции требует специального лечения. Оно представляет собой приём препаратов, уничтожающих болезнетворную микрофлору, восстанавливающих деятельность органов ЖКТ и нормализующих иммунитет.

Также пациенту приписывают диету, которую он должен придерживаться неделю. Перитонит у детей лечится так же, как и у взрослых.

Медикаментозное лечение

Назначают следующие типы лекарств:

• антибиотики. Пенициллин-Тева, бензилпенициллин, цефтриаксон, гентамицин и другие;
• мочегонные препараты, действующими веществами которых являются Индапамид (торговое название – «Арифон»), Спиронолактон («Верошпирон»), Торасемид («Тригрим»);
• средства, направленные на выведение из организма токсичных веществ. К ним относятся «Кальция глюконат», «Спленин», «Унитиол» и др;
• инфузионные растворы («Гемодез», «Желатиноль», «Реополиглюкин»);
• препараты крови – «Альбумин» (5-ти% и 20-ти% растворы), «протеин», «фибриноген»;
• нестероидные противовоспалительные препараты – «Кетопрофен», «Аркоксия», «Индометацин»;
• средства, предупреждающие рвоту. Содержат ондансетрон («Эмесет»), домперидон («Мотилиум»);
• препараты, направленные для профилактики развития пареза кишечника. Это «Неостигмин», «Физостигмин».

Также используется:

• ультрафиолетовое облучение крови;
• плазмаферез (очистка и возвращение крови обратно в часть кровеносной системы);
• внутривенное лазерное облучение крови;
• гемодиализ;
• очищение лимфы от токсических веществ;
• гипербарическая оксигенация (метод использования кислорода под высоким давлением).

Важно! При появлении боли в животе ни в коем случае нельзя принимать обезболивающие препараты. Это может привести к уменьшению симптомов. Тогда врачу будет сложнее распознать болезнь.

Диета после операции

Больному необходимо принимать жидкость в пропорции 50-60 миллилитров на килограмм массы тела в день.

После нормализации работы пищеварительной системы назначают введение витаминных смесей с помощью зонда через рот или нос. При выздоровлении назначают диетическое питание на длительное время.

Состав рациона таков:

• нежирные бульоны;
• пюре из овощей;
• фрукты, кисели, ягодные компоты.

Постепенно увеличивают калорийность с помощью добавления в диету варёного и пареного мяса, куриных яиц, молочных продуктов.

Нельзя принимать в пищу:

• жирные сорта мяса;
• копчённое;
• шоколадные и кондитерские изделия;
• пряности;
• кофейные и газированные напитки;
• бобовые.

​Дополнительные и альтернативные методы лечения в домашних условиях

До приезда специалистов нужно оказать первую медицинскую помощь, используя народные средства. В противном случае риск летального исхода увеличивается.

• Лёд. Нужно замотать в ткань лёд, слегка наложить на живот. Это позволит уменьшить боль.
• Скипидар. Необходимо приготовить компресс из очищенного скипидара и масла растительного происхождения в соотношении 1 к 2 соответственно. Приложить на брюхо.

Профилактика

Гнойный перитонит можно избежать, соблюдая следующие правила:

• не затягивать с лечением болезней, которые могут привести к серьёзным осложнениям (аппендицит, язва желудка, панкреатит и др.);
• получать 50%-60% всей энергии за день из фруктов, овощей и других продуктов, богатых витаминами и химическими элементами;
• отказаться от вредных продуктов питания (фаст-фуд, сладкие газированные напитки и т.д.);
• избегать переохлаждения тела;
• миновать стрессы;
• не принимать лекарства без консультации врача;
• высыпаться, не забывать делать отдых после работы;
• тщательно мыть фрукты, овощи, ягоды и руки перед приёмом пищи.

Прогноз

30% больных перитонитом умирают, а при полиорганной недостаточности летальный исход составляет 90%. Перитонит у детей представляет ещё большую опасность из-за их слабой иммунной системы.

Всё зависит от вида, степени заболевания и от своевременного обращения в скорую помощь.

Лечение перитонита в первые часы позволяет спасти 90% оперированных. После суток этот показатель достигает 50-ти%, после трёх – 10%.

Видеозаписи по теме

Разлитой перитонит – диффузное воспалительное поражение брюшины, наиболее частое осложнение острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости. Проявляется болевым абдоминальным синдромом, тошнотой, рвотой, лихорадкой, шоком, парезом кишечника, положительными симптомами раздражения брюшины. Основное диагностическое значение имеют УЗИ, обзорная рентгенография, МСКТ ОБП, лапароскопия. Лечение комплексное: устраняют дегидратацию, гиповолемию и электролитные нарушения, проводят коррекцию полиорганной недостаточности, вводят антибиотики; затем осуществляют оперативное лечение первичного очага и санацию брюшной полости.

Общие сведения

Разлитой перитонит – особая форма реакции серозного покрова органов брюшной полости (брюшины) на контакт с патогенной микрофлорой, которая проявляется расстройством функционирования жизненно важных органов. В основе клинических проявлений лежит тяжелейший парез кишечника, сопровождающийся выраженной дегидратацией и дисэлектролитными нарушениями, интоксикацией. Перечисленные патологические состояния приводят к расстройству как местного (регионарного) кровотока, так и центральной гемодинамики; нарушению газообмена в легких; почечной и печеночной дисфункции. К развитию генерализованного воспалительного поражения брюшины в 85% случаев приводит острая хирургическая патология органов брюшной полости, остальные случаи в равной степени обусловлены травмами и послеоперационными осложнениями. При позднем обращении в клинику разлитой перитонит может служить причиной смерти пациента. Как основная причина летального исхода, данное состояние фигурирует у 80% больных, поступивших в стационар по поводу острого аппендицита или панкреатита; у 90% пациентов с прободной язвой желудка и ДПК; в 70% случаев острого холецистита и ущемления грыжи; у 60% больных с кишечной непроходимостью.

Разлитой перитонит

Причины разлитого перитонита

Существует несколько механизмов проникновения микроорганизмов в брюшную полость: нарушение целостности полого органа (перфорация, травма); переход воспалительного процесса с других органов на брюшину (гнойный аппендицит, холецистит, гнойный панкреатит, гинекологические заболевания); прорыв гнойников внутренних органов, забрюшинных и межкишечных абсцессов в брюшную полость; гематогенный путь и миграция возбудителя по лимфатическим сосудам.

Бактериальный перитонит может быть вызван как неспецифической микрофлорой, паразитирующей в пищеварительной трубке, так и специфическими возбудителями. К неспецифической микрофлоре относят разнообразные кокки, кишечную палочку, протей, клебсиеллу, кампилобактер и цитробактер, различные типы синегнойной палочки, лактобациллы, клостридии. Специфический генез разлитого перитонита может быть обусловлен микобактериями туберкулеза, гонококками и др.

Также к развитию разлитого перитонита приводит попадание в свободную брюшную полость кислого желудочного сока, желчи, мочи, крови, панкреатического сока. В этой ситуации сначала развивается асептический разлитой перитонит, вызванный химическими факторами, а в дальнейшем присоединяется вторичная инфекция.

По причинному фактору разлитой перитонит может быть разделен на три отдельные группы:

• Как осложнение заболеваний желудка, ДПК и гепатопанкреатической зоны – бактериальная обсемененность незначительная, а микрофлора представлена аэробными возбудителями. Разлитой перитонит возникает на фоне следующих заболеваний: инородные тела желудка, прободная язва, рак и флегмона желудка; холецистит, перфорация желчного пузыря; панкреатит, панкреонекроз.
• Как осложнение патологии тонкого кишечника – кроме аэробной флоры в экссудате встречается до 60% анаэробов. К разлитому перитониту в этой ситуации приводит: тонкокишечная непроходимость, тромбоз мезентериальных сосудов, перфорация дивертикула.
• Как следствие заболеваний толстой кишки – среди возбудителей преобладают энтеробактерии и бактероиды. Наиболее частые причины разлитого перитонита: толстокишечная непроходимость; ущемление грыжи; перфорация толстой кишки при брюшном тифе, туберкулезе, язвенном колите, болезни Крона.

Изредка к развитию разлитого перитонита могут приводить нагноившийся асцит, прорыв паранефрита, абсцессы печени, поджелудочной железы, кишечника; урогенитальные заболевания.

Патогенез разлитого перитонита представлен несколькими следующими друг за другом стадиями: массивное поступление бактериальных токсинов в кровоток из брюшной полости; воздействие бактериальных токсинов на внутренние органы и ткани с их повреждением и аутоинтоксикацией организма; развитие паралича кишечника, кишечной непроходимости с поступлением кишечных токсинов в кровоток; отказ печени и почек, нарушение естественной детоксикации организма и, как следствие, полиорганная недостаточность и токсическая энцефалопатия.

Симптомы разлитого перитонита

В начальной стадии разлитого перитонита воспалительный процесс только начинает формироваться, в брюшной полости образуется серозно-гнойный экссудат. Первые симптомы разлитого перитонита зависят от того, какое заболевание привело к воспалительному процессу в брюшной полости. Практически все пациенты предъявляют жалобы на боль в животе (исключая молниеносное и атипичное течение разлитого перитонита), рефлекторно возникающую тошноту и рвоту. На этой стадии сознание обычно не страдает, но пациент занимает вынужденное положение в постели, выражение лица страдальческое. Возможна лихорадка. Живот не участвует в акте дыхания, умеренно напряжен. Перистальтика сначала усиливается, но постепенно слабеет, формируется парез кишечника, вздутие живота.

В токсической стадии разлитого перитонита, которая наступает через 1-3 суток, состояние значительно ухудшается за счет прогрессирования воспалительного процесса. Рвота становится неукротимой и мучительной, принимает фекальный характер. Нарушается микроциркуляция. Дыхание становится поверхностным и частым, возникает тахикардия с нитевидным пульсом, артериальная гипотония. Живот вздут, умеренно напряжен, перистальтика не выслушивается. Газов и стула нет. Постепенно развивается олигоанурия; начинает страдать сознание.

Спустя примерно трое суток от начала заболевания наступает необратимая стадия разлитого перитонита – кожные покровы землисто-цианотичные, холодные. Сознание спутанное. Живот резко вздут, абдоминальная боль затихает, пальпация также становится малоболезненной. Пульс и давление практически не определяются, дыхание неритмичное, возможны остановки дыхания. Прогностически неблагоприятным является симптом «сборов в дорогу» — пациент ловит мушек перед глазами, собирает воображаемых насекомых и мелкий мусор с покрывала, перестает реагировать на окружающее.

Переход разлитого перитонита из одной стадии в другую происходит постепенно. При молниеносном течении заболевания перечисленные фазы выделить невозможно.

Диагностика

Для диагностики разлитого перитонита основное значение имеет оценка анамнеза заболевания и клинической симптоматики. Постановка правильного диагноза требует слаженной работы нескольких специалистов: гастроэнтеролога, хирурга, эндоскописта, анестезиолога-реаниматолога. Оценка общего состояния осуществляется на основании лабораторных методов обследования: общего и биохимического анализа крови, коагулограммы, оценки ОЦК и водно-электролитного состояния крови, КОС.

В первую очередь пациенту с подозрением на разлитой перитонит следует провести ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, обзорную рентгенографию органов брюшной полости. Наибольшую диагностическую ценность имеет МСКТ органов брюшной полости, однако данное исследование не всегда возможно провести в первые часы после поступления пациента в стационар. Рентгеновские исследования выявляют арки и уровни в кишечнике, свободную жидкость и газ в отлогих местах брюшной полости. При диагностических затруднениях с постановкой диагноза помогает лапароскопия. Полученный при лапароскопии экссудат исследуют для определения чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам. При ограниченных диагностических возможностях специалисты в области гастроэнтерологии и хирургии рекомендуют ориентироваться на количество лейкоцитов в крови – чем оно выше, тем быстрее следует решить вопрос об оперативном вмешательстве.

Лечение разлитого перитонита

Предоперационная подготовка при разлитом перитоните может занимать до одних суток и преследует следующие цели: восстановление объема циркулирующей крови, восполнение дефицита жидкости, коррекция электролитных нарушений, дезинтоксикация и лечение основного заболевания, ранняя антибактериальная терапия.

Оперативное лечение проводят под общей анестезией, предпочтение отдается срединной лапаротомии с широкой ревизией брюшной полости. Во многих современных клиниках используют видеолапароскопические операции, комбинированные оперативные пособия с лапароскопическим ассистированием. В конце операции производится дренирование брюшной полости.

В послеоперационном периоде следует продолжить устранение дегидратации, дезинтоксикацию и антибактериальную терапию, адекватное обезболивание, коррекцию полиорганных нарушений, осуществлять парентеральное питание. В тяжелых случаях разлитого перитонита могут потребоваться эфферентные методы детоксикации.

Прогноз и профилактика разлитого перитонита

Прогноз при гнойном разлитом перитоните зависит от своевременности операции: если она проведена в первые несколько часов от начала заболевания – летальность не более 10%; если больной прооперирован в первые 24 часа – выживает каждый второй; при проведении хирургического вмешательство после трех суток от начала болезни смертность составляет более 90%. В зависимости от тяжести состояния пациента летальность также колеблется – при тяжелых формах разлитого перитонита выживает до 70% больных, а при развитии полиорганной недостаточности – только один из десяти. Профилактика разлитого перитонита вторична и заключается в своевременном выявлении и лечении заболеваний, которые могут привести к развитию этого состояния.